Federico J. C-Soriguer Escofet
Quiero agradecer a la
SAEN y a su presidente el Dr. Pedro
Pablo García Luna su amable invitación.
¿De qué quieres que hable?, le pregunté a Pedro Pablo cuando me invitó. “De lo que quieras
Federico. De cualquier cosa”, me contesta amablemente. Como comento en “Diario de un médico jubilado” [1], cuando
uno recibe este tipo de propuesta (tan generosas como inespecíficas) es que ya
está amortizado. Lo asumo, pero quiero
antes de comenzar hacer dos aclaraciones con dos egregias referencias:
La segunda: No esperen
la conferencia de un jubilado, que es también lo que dijo el profesor Ciril Rozman en la conferencia que
pronunció en el año 2005 en el curso de los actos de conmemoración del 500
aniversario de la Universidad de Sevilla.
No, en esta conferencia
voy a hablar del presente y, sobre todo, del futuro, aunque por una
simple cuestión de higiene intelectual (también de educación) comenzaré
recordando lo obvio. Que no se puede comprender el presente ni mucho menos
diseñar o pensar en el futuro, sin
conocer la historia.
En esta historia podremos descubrir muchas cosas, entre otras,
para desesperación de algunos de los adanitas
de nuestra actual sociedad, que creen que el mundo de la endocrinología
española ha comenzado con ellos, que ya hubo en el siglo XIX un andaluz nacido
en Vélez-Málaga que fue el verdadero predecesor de la medicina experimental (que es como decir de la
endocrinología experimental) española. Hablo del profesor D. José Gómez Ocaña al que
el profesor Orozco le dedica un capítulo entero, el capítulo 2, con el sugerente título de: “José Gómez Ocaña. Pionero de los Estudios
endocrinológicos españoles”.
En el libro se habla en la primera parte de una etapa preendocrinológica (identificada
entre otros muchos por el profesor Gómez Ocaña) , en una segunda parte, del inicio de la endocrinología española identificada
con la figura de Gregorio Marañón, así
como de los precursores de la endocrinología catalana representados,
sobre todo, en la figura de Augusto Pi y Suñer, una época en la que
se crean los “Archivos de Endocrinología
y Nutrición” (1924-1928), siendo sus directores: G. Marañon, B.A.Houssay,
A. pi Suñer, R. Novoa Santos y
redactor jefe E. Carrasco Cadenas .
En la Editorial con que
se abre el primer número de “Archivos..”; se justifica el nacimiento de la
nueva publicación diciendo: “En los
diversos países han aparecido coincidiendo con esta época, revistas dedicadas
especialmente al estudio de las secreciones internas y de las enfermedades
de la nutrición, tan íntimamente ligadas a aquellas”. Lo que nos advierte como la especialidad de
endocrinología tuvo desde sus inicios la voluntad clara de incorporar la
nutrición dentro del campo de la disciplina.
Es este un libro de un
enorme valor que debería ser incluido en el currículo obligado de los
residentes españoles en Endocrinología y Nutrición.
La excelente historia
de la Endocrinología en lengua española del profesor Antonio Orozco Aquaviva
termina con la guerra civil y no ha podido ser continuada como hubiera sido
nuestro deseo (como editor de la obra) por
el triste fallecimiento en accidente de coche del profesor Orozco poco después
de haber terminado el libro y haberlo presentado en el curso del Congreso
Nacional de la Sociedad Española de Endocrinología que organizamos en Málaga en
el año 1999.
Posteriormente a
aquella publicación Basilio Moreno,
publicó la tesis doctoral de Ana. I Cristina de la Torre en la que describe la
actividad de la SEEN a través de los
programas de sus congresos y otras actividades.
Hasta aquí, de manera
muy resumida, lo que ha sido el pasado. El resto ya es presente. Un presente
del que cualquiera de vosotros puede tener una opinión, razón por la que no le
vamos a dedicar ni un solo minuto, pues se generaría un debate al que todos
estamos convocados y que se escapa, por otro lado, de la intención de esta
ponencia, que no es otra que hablar del futuro.
La
endocrinología clínica en el siglo XXI
Lo primero que quiero
precisar es que en estos minutos que nos quedan no voy a hablar de toda la
endocrinología, sino solo de la endocrinología clínica. Como el resto de las
disciplinas clínicas la endocrinología tiene un pasado y un presente
experimental. Yo me atrevería a decir que más que muchas otras especialidades
pues la endocrinología ha bebido de las fuentes de la fisiología experimental,
de lo que se llamó “el medio interno”, “las glándulas de secreción interna”, motivo principal del interés de los
grandes fisiólogos del XIX y la primera mitad del siglo XX. De hecho el
descubrimiento del papel fisiológico de las hormonas y el nacimiento de la
endocrinología no solo revolucionaron las ideas sobre la patología funcional,
sino que permitió explicar los procesos patológicos derivados de su
perturbación[5].
Aún hoy la endocrinología experimental o “básica” tiene una gran presencia en
el espacio de las ciencias y una presencia muy activa en la Sociedad Española
de Endocrinología y Nutrición (no así
históricamente en la Sociedad Andaluza de Endocrinología y Nutrición).
Pero hablemos del futuro. Hablar del fututo no es propiamente
hablar sino profetizar que es un verbo que necesita de la fe y de la esperanza,
que son dos virtudes teologales que vamos a necesitar para este empeño.
Pero antes de comenzar a profetizar, conviene
recordar algunas cosas que a los jóvenes endocrinólogos ya no les debe
preocupar. Bueno preocupar sí, siempre, pero al menos no ocuparse de ellas (sino es para
consolidarlas y mantenerlas) pues ya lo resolvieron las generaciones que les
han precedido.
Citaremos a tres,
aunque de la última tenemos nuestras dudas sobre lo que deparará el fututo. .
1. No tendrán que preocuparse por la
existencia de una endocrinología clínica.
Tal
vez a algunos jóvenes les sorprenda esta afirmación. Pues claro que existe,
dirán con razón. Incluso echaran mano de la historia, de la misma historia que
hemos utilizado arriba, presidida, como hemos visto por la figura de Marañón,
el gran representante de una endocrinología clínica. Pero aquello fue en los
años cuarenta una época en la que aun no había hecho su aparición la biología celular
molecular, ni tampoco se la esperaba. Sin embargo en los albores de la moderna
endocrinología, en los finales de los sesenta, en los setenta y en los
comienzos de los ochenta del pasado siglo,
hubo un muy importante debate sobre la cuestión. Era la consecuencia de
la irrupción extraordinaria en la medicina de la biología celular y molecular. Algunos
de los más prestigiosos endocrinólogos de aquel momento eran básicos (eran los
casos de Gabriela Morreale, Enrique Blázquez,
entre otros y muchos de los clínicos que luego liderarían la endocrinología
española habían hecho estancias en el extranjero en centros
de investigación y vuelto con una idea experimentalista de la medicina y de la
endocrinología. No se dudaba de si existía
una endocrinología clínica (no se podía negar la evidencia) pero sí de si la
endocrinología clínica debería desarrollarse lo suficiente como para satisfacer como
especialidad la asistencia de toda la patología mayor y menor endocrinológica o,
por el contrario, dejar la mayor parte
de ésta en manos de la medicina interna (primero) y luego más tarde en la
atención primaria, quedando la endocrinología, para los casos complejos,
aquellos que exigían de unos conocimientos básicos (“fisiopatológicos”)
complejos y de un laboratorio sofisticado que, por supuesto, debería estar dentro
de los servicios de endocrinología que solo, como era lógico, tendrían sentido hospitalario. Quienes así
pensaban eran personas tan importantes en el mundo de la endocrinóloga moderna
española como Pachi Sánchez Franco o
Felipe Casanueva, por citar solo dos
ejemplos. Frente a ellos otro grupo de endocrinólogos (entre los que me
encontraba) representados por José Antonio Vázquez, Francisco Díaz Cadórniga, entre otros, opinábamos
que la endocrinología era una especialidad clínica (por cierto, una de las más
antiguas y ya desde el comienzo dentro del Plan Nacional de Especialidades
Médicas), que tenía (y que debería) hacer
frente a toda la patología endocrinológica, tanto las de baja como la de alta
prevalencia, tanto la más como la menos compleja. Había otro grupo, en fin, que
mantenía posiciones intermedias como Ramón
Gomis o Julio Feijanes, por ejemplo,
o que en todo caso no se definían. .
En
todo caso, (y los debates en el seno de la Comisión Nacional de la Especialidad
o en las Asambleas de la SEEN, fueron intensos)
se impuso la opción de la endocrinología como una especialidad clínica
con todas sus consecuencias. Esto ha permitido que en los últimos treinta años
se haya desarrollado en todas las provincias y ciudades Servicios de Endocrinología
que han sido capaces de dar respuesta cualificada y disciplinar a la demanda de
atención (por otro lado creciente) de la población y que la especialidad de
endocrinología sea mejor conocida y valorada por la población general.
Este
“éxito” de la endocrinología clínica, también ha tenido algunos
inconvenientes y no es el menor el olvido por las nuevas generaciones de la
vieja tradición experimentalista de la endocrinología. Una tradición que
enriqueció a los clínicos de mi generación que mantuvieron la sensibilidad y el lenguaje de
la endocrinología básica permitiendo una comunicación fluida entre la
endocrinología clínica y la experimental. Una sensibilidad que se mantiene aun
en la SEEN representada por la presencia de presidentes de la sociedad que son
investigadores básicos (el último de ellos el profesor Carlos Diéguez) sin que exista esta contrapartida en la SAEN en la que todos los presidentes han sido
clínicos.
En
todo caso, lo que queremos aquí recordar es que de haber predominado la tesis
de una endocrinología clínica más experimentalista hoy el mapa de la
endocrinología española sería muy distinto.
2. La segunda cuestión de la que no
tendrán que ocuparse las actuales generaciones es de la nutrición. Aunque ahora parezca muy claro que la
especialidad es de endocrinología y nutrición no lo estuvo tanto en los años
ochenta del pasado siglo cuando se crean los grandes servicios de
endocrinología del país. Y esto fue así
por muchas razones:
a)
Por un lado, ya lo hemos visto, muchos de los “patrones de la endocrinología”
militaban en las filas de la endocrinología elitista de base experimental y
esto era en cierto modo incompatible con la nutrición aplicada de los
hospitales. Esto motivó un abandono de la nutrición por una parte muy
importante de la endocrinología nacional y, sobre, todo, de la formación en
nutrición de sus residentes.
b)
Porque, y esto no es contradictorio con lo anterior, muchas de las grandes
unidades de nutrición del país (el caso del Ramón y Cajal con la doctora Ana Sastre es un buen ejemplo pero no
el único) las habían creado, precisamente endocrinólogos (no hay que olvidar que ya desde el principio - ver arriba la
primera editorial de los Anales de Endocrinología y Nutrición-, ya en el año 1924 la endocrinología había asumido a la
nutrición como parte de su bagaje conceptual). Pero en donde esto había
ocurrido, casi siempre había conflictos interpersonales (y conceptuales) que
impedían cualquier tipo de acercamiento entre la nutrición y la
endocrinología. En Madrid estos
conflictos fueron especialmente cruentos y en Cataluña, por otro lado la separación entre nutrición y endocrinología
era casi completa.
c)
Porque al mismo tiempo se habían ido creando, de la mano de una creciente
necesidad asistencial, unidades de nutrición
en los centros sanitarios por médicos (también en el algún caso por
farmacéuticos) procedentes de las
especialidades más diversas (traumatología, UVI, pediatría digestivo, etc..).
Unas unidades creadas por la vía de los hechos y con el apoyo, en la mayoría de
las ocasiones, de las direcciones de los hospitales a los que les convenía
tener el área de nutrición bajo su control directo al no poder crear servicios
de una especialidad (la nutrición) que no existía, unidades que dificultaron el paso de la nutrición a los servicios de
endocrinología cuando, años más tarde ,la endocrinología tomó conciencia de la
pérdida que suponía para la especialidad la desvinculación de la nutrición, una
cuestión sobre la que hablaremos inmediatamente.
Una
vez más fue la toma de conciencia de una parte de los miembros de la SAEN la que ha permitido la recuperación de
la nutrición para la especialidad de endocrinología. La historia merece la pena
recordarla pues es un ejemplo, otro más, de que es mejor prever y luchar por las cosas
que lamentarse a posteriori. Y contarlas. Entre otras cosas porque las
iniciativas que se tomaron desde la SAEN sirvieron de modelo al resto del país para la
recuperación de la nutrición. De manera muy resumida estas fueron las iniciativas
desde la SAEN:
a. Se
creó en los años ochenta, siendo presidentes de la SAEN Ricardo Astorga, Emilio Herrera y Fernando Escobar una comisión compuesta por Pedro Pablo García Luna (Sevilla), Marisa
Fernández Soto (Granada) y Federico Soriguer (Málaga). El trabajo de esta
comisión duró años y
fueron numerosas las reuniones con los responsables sanitarios de la RASSA
primero y de la Consejería y del SAS
después, siendo la primera victoria el conseguir que la convocatoria de plazas
para los puestos de las unidades de nutrición salieran en el BOJA con la
exigencia de que tenían que ser ocupada por un “especialista” (no se consiguió
al principio que fuese un especialista en endocrinología y nutrición, pero
accedieron a que fuese un “especialista”), lo que puede darle idea al lector de la enorme
resistencia que había por los responsables administrativos a ceder a un
servicio médico estructurado, como eran los de endocrinología, el control de la nutrición hospitalaria.
b. Se
cuantificó el problema, que es lo primero que hay que hacer cuando se le quiere
conocer, encontrándonos con la sorpresa de que ya, en todo el territorio
nacional, también en Andalucía, una proporción importante, cercana al 40 % ,
de aquellas unidades funcionales de
“nutriólogos realmente existentes”, dependientes de las direcciones médicas
estaban siendo regentadas por médicos especialistas en endocrinología y
nutrición, ciertamente no siempre bien avenidos con los servicios o secciones
de endocrinología.
c. Se
establecieron conversaciones con los líderes no endocrinos de las unidades de
nutrición “realmente existente”. Mientras tanto los “nutriólogos realmente
existentes” se habían organizado, creando, finalmente, la Sociedad
Andaluza de Nutrición Clínica y Dietética (SANCYD) en 1998. Sociedad a la que inmediatamente nos
afiliamos muchos endocrinos lo que
facilitó enormemente el acercamiento y el entendimiento mutuo, contribuyendo a
ello de manera importante, como después veremos, que el primer congreso se
celebrara en Málaga organizado por el Servicio de Endocrinología y Nutrición
del Hospital Carlos Haya, servicio que había incorporado la nutrición,
desde el primer momento, sin reservas ni contradicciones.
d. Se
llegaron a acuerdos (firmados) con los líderes de “la nutrición realmente
existente”, líderes que veían, legítimamente,
en la sociedad de endocrinología un peligro para sus proyectos personales e
institucionales. En estos acuerdos se tuvo en cuenta :
A) Qué en las reivindicaciones de la SAEN ante la
administración, la SAEN no
reclamaría “los puestos de trabajo” de quienes sin ser especialistas en
endocrinología y nutrición se ocupaban de la nutrición clínica en unidades
funcionales dentro de los centros sanitarios,
B) Qué llegado su momento, como así ocurrió, la SAEN
apoyaría la incorporación de los “nutriólogos realmente existentes" a la
especialidad de endocrinología y nutrición y a los Servicios de esta especialidad,
cuando se fuesen presentando las
oportunidades,
C) Por parte de los “nutriólogos realmente
existentes” se aceptaba que la única vía de formación en nutrición clínica era
la especialidad de endocrinología y nutrición. Este fue un argumento muy importante
pues uno de los problemas de los “nutriólogos
realmente existentes” era que carecían de los recursos institucionales para la
continuidad generacional ya que en España no existe la especialidad en
nutrición clínica y por tanto, podrían constituirse en sociedades científicas,
pero no podrían garantizar la formación en nutrición clínica al no existir ni
la especialidad ni tales residentes.
Estos
acuerdos, iniciados en Andalucía, fueron escrupulosamente aplicados por todas
las partes y no es exagerando afirmar que, también, imitados en el resto del país y por la SEEN, que tomó clara conciencia de la importancia de
formar adecuadamente en nutrición a los MIR de endocrinología, exigiendo el
cumplimiento en el programa docente del MIR de la estancia al menos de seis
meses en la unidad de nutrición y en caso de no existir (o no coexistir ) en su
centro en un centro distinto donde se garantizara la formación en nutrición. Esta
fue sin duda una de las más importantes inversiones que la Sociedad Científica
haya podido realizar, pues al cabo de una década las únicas personas capacitadas
para el recambio generacional y para la ampliación de plantillas en las
unidades de nutrición de los hospitales eran los MIR de endocrinología y
nutrición.
Creo que al éxito de
aquellos acuerdos contribuyó sensiblemente, como se ha comentado, que el primer congreso de la recién
constituida SANCYD (Sociedad Andaluza de Nutrición Clínica y Dietética),
sociedad, como se ha dicho, impulsada
por los “nutriólogos andaluces realmente existentes” se organizara en el recién
creado Servicio de Endocrinología y
Nutrición de Málaga, que fue uno de los servicios en donde la nutrición estaba
incorporada sin reservas al servicio de endocrinología. Una reunión en la que estuvieron
representadas todas las sensibilidades de la nutrición y que convenció a muchos de los responsables de las Unidades
de Nutrición independientes, de que los Servicios de Endocrinología no
querían “apoderarse” de toda la nutrición sino tan solo asumir responsablemente
la nutrición clínica hospitalaria. Era una cuestión de coherencia y
responsabilidad. Por un lado la endocrinología, por tradición (ya le hemos
visto desde Marañon) había incluido la nutrición, por otro tenía la autoridad
legal para ejercer la nutrición clínica en los hospitales y, por último, porque
era también la única con capacidad formativa institucionalmente. En aquel
congreso de Málaga un Servicio de Endocrinología demostraba que los
endocrinólogos reconocían la existencia y la competencia de otras muchas
disciplinas (farmacéuticos, bromatólogos, veterinarios, enfermeras,
dietistas..) que convergían en el campo de la nutrición. Así fue reconocido,
entre otros, por una carta que nos fue
enviada por la Drª Ana Sastre
mostrándose sorprendida y agradecida por qué un Servicio de Endocrinología hubiese
sido capaz de incorporar todas las sensibilidades del mundo de la nutrición en
el programa del primer congreso de nutrición de la recién creada sociedad
andaluza. Desde luego los temores de la doctora Ana Sastre estaban fundados
pues hasta esa fecha las relaciones entre “la nutrición realmente existente” y
la endocrinología habían sido más los de un “campo de Marte” en el que ambos
contendientes se habían ido destrozando a lo largo de los años que los de
“interlocutores válidos”. Algunos ciframos en aquel congreso el inicio público
de unas relaciones que a partir de entonces comenzaron a dejar de ser
fratricidas para comenzar a ser constructivas y que han permitido, por la vía
de los hechos, cambiar la historia de la
nutrición clínica en los hospitales españoles.
3. La tercera cuestión de la que no
tendrán ya que ocuparse los jóvenes endocrinólogos es la del carácter
independiente de la especialidad de endocrinología y nutrición.
O al menos eso espero.
Ya hemos visto como en España la
endocrinología fue una de las primeras especialidades médicas y que, además, había asumido en su programa la nutrición
clínica. Sin embargo cuando se fueron creando los grandes hospitales del país
en los años cincuenta y sesenta y sobre
todo cuando se produjo la jerarquización de las especialidades hospitalarias en
los años setenta y ochenta del pasado siglo, se abrieron servicios de endocrinología en la mayoría de
los grandes hospitales de Madrid y Barcelona, también en Asturias y Valencia,
pero en Andalucía, por ejemplo, solo se crearon en Sevilla y Granada. En el
resto de los hospitales la endocrinología fue, si acaso, una unidad o una
sección dentro de los servicios de Medicina Interna. Y así permaneció mucho
tiempo. Esto fue así en unos casos porque no hubieron endocrinólogos
suficientes para desarrollar la endocrinología (de hecho los primeros MIR como
es bien conocido no aparecen hasta mediados los setenta del pasado siglo,
siendo creados la mayoría de los servicios de endocrinóloga históricos por
internistas que habían desarrollado una opción de especializarse en
endocrinología). Pero pasada esta fase
el gran obstáculo para que aparecieran nuevos servicios de endocrinología y
nutrición vino de los servicios o departamentos de medicina interna que vieron
en la creación de los servicios de endocrinología una pérdida de su poder y de
protagonismo. De hecho es una historia compartida por la mayoría de los
servicios que se crearon ya en los finales de los ochenta o de los noventa, que se hicieron a pesar de la medicina
interna. Desde luego esto es historia pasada, pero es importante recordarla
ahora que, entre otras cosas con la crisis, la medicina interna está ocupando
muchos espacios de las especialidades pues a la administración les resulta
mucho más cómodo un médico o un servicio multiuso, que un médico o un servicio
especializado y por tanto más creativo y exigente que un generalista. Y esto
está ocurriendo, en ocasiones, con la complacencia cuando no la complicidad de
nuevos líderes de la endocrinología que por conveniencias diversas o por
comodidad, están cediendo espacios, como
por ejemplo pero no solo, la diabetes hospitalaria o los trasplantes, a la
medicina interna (o a otras especialidades), pues es más fácil cumplir los
objetivos gerenciales renunciando a las enfermedades muy prevalentes y a las
enfermedades complejas, que es en el fondo la razón por la que los nuevos líderes (generalmente no jefes de servicio sino directores de gestión
más atentos a la cuenta de resultados que a la defensa de la especialidad) están cediendo parte de la competencias de la
endocrinología a la medicina interna.
Sería una pena que por ignorancia de la historia, por comodidad o por intereses
oscuros, se perdiera todo lo que otras generaciones habían conseguido para la
especialidad de endocrinología.
Un
poco de Ucronía.
La
RAE define la ucronía como la : Reconstrucción lógica, aplicada a la
historia, dando por supuestos acontecimientos no sucedidos, pero que habrían
podido suceder.
Aplicada a nuestra
historia no son retóricas sino ucrónicas las preguntas:
• ¿Qué hubiera sucedido de haber triunfado las tesis
de una endocrinología “esencialista?, como defendieron endocrinólogos tan
distinguidos como los arriba citados
• ¿Qué hubiera sucedido de haber triunfado las tesis
de una nutrición separada de la endocrinología?, como defendieron muchos
nutriólogos realmente existentes y bastantes endocrinólogos que habían encontrado
en las unidades de nutrición su espacio de autonomía y de realización personal?
• ¿Qué hubiera sucedido de haber triunfado las tesis
de una endocrinología deudora de la medicina interna?, como propusieron
determinados modelos y algunos clínicos, entre ellos alguno con los títulos de
endocrinólogos e internistas, de cuyo nombre ahora no quiero acordarme.
• ¿Qué hubiera sucedido en, fin, sino hubiera habido
endocrinólogos que defendieron a la especialidad, lucharon por ella, e
(incluso) corriendo riesgos personales (laborales) , se atrevieron a predecir
el futuro?..
Y nos toca, en fin, ya, hablar del futuro. ¿Pero quién
puede predecirlo?. Neils Bohr, el
famosos físico, el del modelo atómico, solía decir que “ es difícil predecir, ¡sobre todo el futuro¡”. Y Woody Allen añadía
que : “El futuro nos interesa aunque solo
sea porque es el lugar donde vamos a pasar nosotros y nuestros hijos el restos
de nuestra vidas” .
Así que vamos ahora a hablar del futuro, a intentar
predecirlo, siguiendo el ejemplo, como ya hemos visto arriba, de algunos de
quienes nos han precedido, que fueron,
además, capaces de inventarlo.
Así que intentaremos enfrentarnos a este resto profético
con cierto método y para ello vamos a seguir las reglas que Italo Cavino propuso para predecir el
futuro de la literatura en su imprescindible: “Seis propuesta para el próximo milenio”.
Helas aquí resumidas
y comentada de manera bastante liberal
- Levedad.
“Hay que ser ligero como el pájaro, no como la pluma”
(Valery),
- Rapidez. Festina lente, apresúrate
despacio, es el lema de Calvino. Mi padre decía: vístete despacio que
llevo prisa, Marañón que la velocidad es una buena cosa que tiene
una enfermedad infantil que es la prisa.
- Exactitud. En literatura, pese a la
creencia popular, el concepto de exactitud no es distinto al de la
ciencia, dice Calvino.
Exactitud en ciencia: ausencia de error sistemático,
- Visibilidad. El lenguaje debe
transformar las palabras en imágenes, el único código universal,
- Multiplicidad. Un lenguaje sin
barreras, una escritura sin trabas, un libro que abarque todos los libros.
Un fracaso anunciado pero que merece la pena,
- Consistencia. “Si es posible
preferiría no hacerlo”. Ya saben de quien hablo[7].
Eso es consistencia.
Que
nos sirvan de guía no quiere decir que las mimeticemos. Solo nos servirán, eso,
de referencia, ahora, cuando hablemos
aquí del futuro de la endocrinología. En todo caso para evitar malentendidos lo
primero que hay que aclarar es que cuando hablemos del futuro de la
endocrinología estaremos haciéndolo del futuro de le medicina (de la medicina
clínica se entiende) pues no otra cosa es la endocrinología clínica sino
medicina clínica y por eso cuando hablemos de esta estaremos hablando de
aquella y solo puntualmente haremos referencia a las especificidades de la
endocrinología dentro de la medicina clínica.
Primera propuesta (levedad). La medicina del siglo XXI dependerá de cómo la
medicina y la endocrinología responda a estas tres preguntas:
A.
Estamos destinados
los médicos a ser unos técnicos al servicio de un sistema productivo de salud.
¿Cuál es la estima que los médicos tenemos d ela medicina y de nosotros
mismos?. ¿Seremos capaces de salir airosos de la abrumadora complejidad que nos
rodea?. Sucumbiremos a la confortable tentación de ser (solo) tentación de ser
trabajadores por cuenta ajena. ¿Es incompatible la asalarización con la autonomía profesional?.
B.
¿Sucumbiremos
los médicos a la tentación tecnológica?.
Seremos capaces de hace compatible el humanismo que ha representado la
medicina a lo largo de la historia con la deshumanización que conlleva una
medicina crecientemente tecnológica?.
C.
¿Ha muerto
definitivamente lo que Lain entralgo con tanto acierto llamó “la amistad
médica”, a esa comunicación empática que con el tiempo se produce entre lso
médicos y sus pacientes?. Cuestiones estas que abordaremos en las cinco
propuestas siguientes.
Segunda Primera propuesta. (Rapidez).
La importancia de identificar un modelo
La
medicina clínica y con ella la endocrinología clínica tendrá que apostar por consolidar un determinado modelo de
entender la medicina. La medicina es
una profesión con un profundo legado histórico que tiene como misión resolver
los problemas del ser humano ante la enfermedad. A lo largo de su historia la
medicina ha sido considerada como un oficio,
como un arte, como una técnica, o como una ciencia. La consideración de la
medicina como un oficio implica que los
conocimientos se heredan, se traspasan, de
una a otra generación, sin que sea necesario un cuerpo teórico que los
sustente, siendo si acaso importante el valor de la experiencia basada en la
repetición de los actos. Aunque los oficios y los artesanos tienen una larga
tradición y, con frecuencia se dice de cualquier profesional para elogiarlo que
“tiene oficio”, pocas profesiones son ya hoy consideradas como tales. Más
cercana para muchos está la idea de la consideración de la medicina como o un
arte y hasta no hace demasiado y aun hoy (al menos se le echa de menos con
cierta nostalgia) el “ojo clínico” era el bien más preciado de cualquier médico.
Sin embargo esta consideración (como arte) lleva a la identificación de la medicina como algo sublime, propio solo
de aquel que recibe “el espíritu” (“la inspiración”) como algo ajeno incluso a
la propia voluntad personal. La consecuencia de esta consideración de la
medicina como algo sublime es que la
medicina y los médicos están por encima de la responsabilidad de sus propios
actos y por tanto, también, disfrutarían de una cierta impunidad moral e
incluso jurídica. . Esto es lo que ha ocurrido durante mucho tiempo y hasta no
hace mucho. La tercera consideración es la de la medicina como una técnica. Esta
idea implica que el ejercicio de una profesión, al contrario que en los
oficios, necesita de un referente teórico previo, que luego ya es prescindible
para el desarrollo práctico que se compone fundamentalmente de una actividad
repetitiva capaz de producir artefactos (tecnológicos) pero que por su propia
naturaleza es incapaz de generar teoría propia y mucho menos de cambiar desde
dentro el propio conocimiento. Implica a su vez otra característica y es que
por definición el técnico genera productos que son cuantificables y evaluables,
siendo su contenido al adecuado para la cadena de producción. Pero la medicina,
desde sus comienzos fue considerada como téchne iatriké. Está idea
griega de téchne no es superponible a la idea actual de técnica (arriba
expuesta) sino más cercana a la moderna idea de ciencia. La téchne lleva implícita una
teoría y una práctica, un saber y un poner en práctica este saber. Según
Aristóteles, es hacer algo sabiendo por qué se hace. En este sentido, la téchne
es, al mismo tiempo, un conocimiento y la posibilidad de aplicarlo con
algún fin, ya sea la salud o cualquier otra cosa. El desarrollo de esta primera
medicina científica, conocida como medicina hipocrática, duró alrededor de
trescientos años a partir del siglo –VI. Consistió en erradicar de la
explicación de la salud y de la enfermedad, todo elemento mágico o sobrenatural
y cambiarla por una teoría basada en la Physis.
Por
último y en fin, desde un punto de vista moderno, una profesión tendría una perspectiva científica
cuando es depositaria de un gran contenido teórico y dispone de una
capacidad dialéctica, es decir de ser
capaz de, por un lado, poner en cuestión en cualquier momento, desde dentro
mismo de la profesión, todo su contenido teórico y, por otro, de generar nuevos modelos que hacen avanzar desde dentro mismo a la
propia profesión.
¿Es la
medicina una ciencia?.
Tal vez
muchos de ustedes tengan ya respuesta a esta pregunta. O tal vez a algunos les
parezca irrelevante esta cuestión para el futuro de la medicina, pero no lo es
ni para quienes estudian la naturaleza de la medicina, ni desde luego, como
veremos con un ejemplo, para quienes tienen que gestionar la medicina
actual. En nuestra opinión la medicina
clínica sí forma parte hoy del cuerpo de las ciencias, desde luego como ciencia
aplicada, lo que no empece sino al contrario su naturaleza científica, pero
como tal ciencia aplicada es imprescindible añadirle un adjetivo. La medicina
clínica es una forma de humanismo
científico. Una cuestión compleja a la que hemos dedicado una parte de nuestro
empeño teórico a lo largo de muchos años[8]
.
En todo caso si algunos tienen dudas les contaré una historia.
En los
albores de la Expo del 92, en Sevilla en el llamado Edificio Inteligente de la
Expo (que por cierto ardió antes de ser
inaugurada la Expo), siendo Consejero de Salud José Luis García de Arboleya, Gerente del SAS, Ignacio Moreno y Consejero áulico
el Dr. Ángel Garijo, fue organizado
un magno encuentro de expertos nacionales e internacionales en gestión. Quizás en aquella sala había más de 300
personas. Asistí a aquella reunión
aunque no había sido invitado. El formato no permitía las discrepancias y salí
de allí muy preocupado. En aquella
reunión se había oficiado la ceremonia de la defunción del modelo médico
vigente y puesto de largo el nuevo modelo “gerencialista”, que a partir de ese
momento se ha ido implantando inexorablemente en todas las instituciones
sanitarias. Hubo bastante unanimidad en la mayoría de las intervenciones y de
entre todas, una idea sobresalió del resto:
”El
médico no era ya el centro del sistema. Los médicos eran técnicos de salud que
deberían ser evaluados por objetivos, en función de sus unidades de producción,
como en cualquier otra empresa del mercado. Técnicos de unas empresas
sanitarias, que para garantizar sus sostenibilidad y su eficiencia deberían
ajustarse a las reglas del mercado”.
No se
ponía allí en cuestión el carácter público del sistema sanitario sino el modelo
de gestión. Su consecuencia más inmediata, la desaparición de los servicios y su
transformación por las actuales Unidades de Gestión Clínica (UGC). No es el momento de hacer una reflexión sobre
el modelo de UGC y sus consecuencias[9],
pero lo que nos dejó muy preocupados a los pocos clínicos activos que allí
estábamos, era la unanimidad en la identificación
de los médicos como unos técnicos al servicio del sistema productivo y de la
medicina, pues, como una técnica. Tan preocupado que a la salida de aquella
reunión me puse a escribir un texto que luego se transformó en un libro,
prologado por José Ramón Ricoy en ese momento director del FIS, con el título
de ¿Es la Clínica una ciencia?[10].
En el libro se daban razones de por qué la medicina, también la clínica, es una disciplina dialéctica y que como tal
debe ser considerada como una disciplina científica y no solo técnica. De
aquella reunión recuerdo muy bien la intervención del Profesor Castilla del Pino, invitado a dar la conferencia magistral
de la jornada. Con lucidez y con acidez Castilla dijo: “En la medicina de
nuestro tiempo los pacientes no pueden aspirar a que los quieran solo a que los
curen..…En la medicina de nuestro tiempo médicos y pacientes compiten por la
tecnología”. La vieja idea de Lain Entralgo sobre “la amistad
médica·” parecía haber sido allí en aquella reunión, definitivamente
enterrada.
Pero
mejor pongámoslo en boca del presidente de la British Medical
Association: El
26 de junio de 2006, en la reunión anual de la British Medical Association, en Belfast, el presidente de la
asociación afirmó que
“el
método que ha introducido el gobierno para mejorar la calidad y mantener bajos
los precios consiste en hacer lo que se hace en los supermercados: ofrecer
posibilidad de elección y competencia”. Y dirigiéndose al
gobierno añadió: “Trabajen ustedes con la profesión. No somos el enemigo.
Les ayudaremos a encontrar la solución”.
Ahora tal vez estemos en mejores condiciones de
intentar contestar a aquella dos preguntas que nos hacíamos líneas arriba al
plantear la primera propuesta.:
•
¿Estamos
destinados los médicos a ser unos técnicos al servicio de un sistema productivo
de salud?
•
¿Ha
muerto definitivamente lo que Laín
Entralgo llamó “la amistad médica?.
Ya hemos
visto que la endocrinología optó a principios de los años ochenta por ser una
endocrinología clínica, capaz de asumir los grandes retos epidemiológicos de
las enfermedades propias de la endocrinología. Esta decisión ha tenido
importantes consecuencias. Por un lado ha mejorado sensiblemente la calidad de
la asistencia en el espacio disciplinar de la endocrinología y la nutrición,
por otro lado, ha potenciado la especialidad que ha visto crecer los servicios
y las dotaciones a medida que la demanda de calidad aumentaba. Pero, por otro
lado, ha hecho que las nuevas generaciones pierdan parte del pálpito científico
que caracterizó a aquellos endocrinólogos de la primera hornada, un asunto del que ya hemos hablado. Esta
pérdida de pulsión científica ha debilitado la autoridad y la capacidad argumental
de la endocrinología en un momento en el que se está produciendo la gran
agresión a un determinado modelo médico
a través de la consideración de la medicina como una técnica, como ha sido comentado.
De la
manera en la que contestemos a estas dos preguntas dependerá la forma en la que
los médicos nos enfrentemos a los retos del siglo XXI y con las respuestas, escogeremos el modelo de medicina clínica y,
con ella, de la endocrinología clínica.
Segunda propuesta:
(Exactitud). Los modelo sanitarios
Como es
bien conocido no es lo mismo el sistema sanitario que el modelo médico.
El
sistema sanitario es la manera en la que una sociedad organiza la atención
sanitaria de esa sociedad. En este sentido el sistema sanitario es un asunto político.
El modelo
médico es la manera en la que los médicos practican la medicina en un momento
determinado y, en principio, depende sobre todo de los criterios profesionales
y éticos dominantes dentro del cuerpo de la medicina.
Hasta
hace no demasiado el primero no existía, o de manera muy rudimentaria y era el
segundo (el modelo médico) el que marcaba la manera como se atendía
sanitariamente a la población. A lo largo del siglo XX las interrelaciones
entre ambos han ido en aumento y, si bien al principio era el modelo médico el
que influía en el sistema sanitario es hoy éste el que obliga a ajustarse continuamente al modelo médico. 
De
manera resumida hay cinco grandes
modelos sanitarios en el mundo. El modelo liberal americano, el modelo socialista (vigente hoy solo
en Cuba y Corea del Norte) y los modelos
mixtos, representados históricamente por el llamado modelo Bismarck y el modelo
Bedverige. Hoy no existen ya modelos puros e incluso en USA, con la reforma
Obama, se ha introducido moderadamente un sistema mixto de asistencia
sanitaria. Por otro lado a lo largo de los últimos tiempos, especialmente
durante la crisis, se está produciendo
cambios importantes en los modelos sanitarios, cuya tendencia
general es la reducción del tamaño del modelo
Bedverige y el crecimiento del modelo Bismark o el modelo liberal USA. Hay que
decir antes de seguir que en numerosos
países del mundo el sistema sanitario es tan deficiente que habría que hablar
de su inexistencia (países sin modelo
sanitario).
Desde una perspectiva histórica es importante tomar
conciencia de que el conflicto entre el sistema médico y el sistema sanitario
es tan inevitable como imprescindible. En los últimos tiempos se nos ha hecho
creer desde el inmenso poder del sistema sanitario que los médicos éramos parte
de la empresa y por tanto participes y cómplices de todos los proyectos de la
misma. Muchos médicos así lo han interiorizado, especialmente aquellos que han
asumido acríticamente el actual modelo de gestión. Pero las sociedades humanas
son “dialécticas”. El hacer creer que solo existe un único interés es una de las
premisas de cualquier sistema totalitario. Ni todos somos iguales ni todos
representamos los mismos intereses. En una sociedad democrática estas
diferencias se explicitan en un juego en el que cada cual defiende con las
armas legales y democráticas sus intereses y su visión del mundo. Los médicos
en los últimos tiempos hemos renunciado a hablar como médicos y hemos dejado
que nuestro discurso (nuestro discurrir) sea secuestrado por los representantes
del sistema sanitario, que ha obligado a los médico incluso a cambiar el
lenguaje.
El futuro de la medicina tiene que pasar por recuperar el
discurso, la palabra, el significado de las palabras y del discurso médico
frente al del sistema sanitario. No es (solo) (ni principalmente) una cuestión de poder. Es sobre todo una
cuestión de responsabilidad (un asunto sobre el que volveremos al final de este
texto).
Cuarta propuesta (Visibilidad). La tentación patognomónica.
A lo largo de toda
la historia de la medicina los médicos hemos buscado la patognomonia, el saber
cierto, el signo, el síntoma y desde otra perspectiva más amplia, el
tratamiento indubitable. Raramente lo hemos encontrado. Es más, a medida que el
conocimiento médico se hacía más “científico”, lejos de aumentar el espacio de
la patognomonia ha disminuido pues las certezas de los tiempos antiguos estaban
más asociadas con la ignorancia de la medicina y con la necesidad de certezas
de los médicos y de los pacientes. La nueva medicina, la medicina moderna, la
medicina científica, por así decirlo, lo que ha hecho es hacer frente a la
incertidumbre e intentar medirla. No
otra cosa es el concepto de riesgo sino la adjudicación de valores numéricos a
la incertidumbre. Gestionar la incertidumbre es pues consustancial a la
medicina clínica y parte de su quehacer científico. La palabra riesgo viene del
árabe clásico (rizq): “lo que depara la providencia”. En la actualidad la idea de riesgo se
acerca más a la de contingencia y en
otra acepción, incluso, la idea
de riesgo tiene una valoración positiva: más que posibilidad de perder, el riesgo se transforma
en una posibilidad de ganar. Tal es, por
ejemplo, la imagen positiva que desprende la expresión “un hombre arriesgado”. La vieja patognomonia ha sido sustituida con
ventaja por la moderna idea de riesgo. Pero la vieja patognomonia sigue
agazapada en todas las equinas de la medicina y la medicina del siglo XXI
tendrá que hace frente a sus acechanzas. Aquí vamos a citar a tres “subrogados”
modernos de la vieja patognomonia:
a) La tentación
biogenética de la mano de la biología molecular,
b) la universalización
de los protocolos y
c) la MBE.
A.
La
tentación biogenética de la mano de la biología molecular.
En la segunda mitad del siglo XX
ocurren varios acontecimientos que cambiarán completamente la manera de
entender y de hacer la medicina clínica. Por un lado los fundamentemos de la
medicina se hacen más científicos, además, en un momento en el que el
determinismo duro de la física (la ciencia por antonomasia) hace crisis. La
ciencia, así, entra definitivamente en
la medicina. Es el momento, además en el que se produce la incorporación a la medicina de las
matemáticas de la probabilidad y de la epidemiología clínica, lo que le proporciona a la clínica, entre otras
cosas, las herramientas para poder medir
el grado de incertidumbre. Finalmente, en este tiempo, los pacientes y detrás de ellos los médicos
incorporan a la clínica el principio de autonomía. Era la consecuencia lógica
de la manera de ser y de estar enfermos en las sociedades abiertas. Una
incorporación que complejiza a la vez que desdramatiza la relación médico
enfermo. Estas tres circunstancias rompen con el modelo médico tradicional
basado en el paternalismo médico, en las certezas (tentación patognomónica) y dan
una oportunidad de incorporarse a una medicina que hasta entonces había sido
fundamentalmente biogénica, los mecanismos sociogénicos de la enfermedad.
Porque esta es la cuestión. El hombre
viene al mundo con dos loterías: la biológica y la social que ya no le
abandonan nunca. Ambas moldean al ser
humano tanto sano como enfermo. En ocasiones en la medicina han predominado las
explicaciones biogénicas. Así ocurrió en la segunda mitad del siglo XIX y
primera mitad del siglo XX. En la segunda mitad del siglo XX se desarrollaron notablemente las
explicaciones sociogénicas en los determinantes de la enfermedad. Ambos coinciden
con la presencia de grandes movimientos políticos que apoyaron uno u otro
posicionamiento. En el primer caso con la interpretación reduccionista del
darwinismo y el desarrollo de la medicina y la cultura eugenésica que terminó
en los Juicios de Nuremberg, llamados también juicios de los médicos. En el
segundo caso con la implantación del marxismo, en Rusia y en otros países del
mundo, aquel socialismo realmente
existente que soñó con la creación de un hombre nuevo y que acabó en los Gulach.
La respuesta al horror de las dos grandes guerras fue un armisticio entre las pulsiones biogénicas y
sociogenicas de la naturaleza humana y por tanto también de las pulsiones
antagónicas en la interpretación de los determinantes de la salud y de la
enfermedad. Durante buena parte de la segunda mitad del siglo XX ambos determinantes,
los biogénicos y los sociogénicos, convivieron razonablemente. Fue la época del
desarrollo de los Estados de Bienestar. Fue, sin duda uno de los momentos
mejores de la historia de la humanidad. También desde la perspectiva evolutiva
se comenzó a hablar del equilibrio nature-nurture. Pero la gran revolución
biomolecular del último tercio del siglo XX
ha venido a cambiar este equilibrio, de nuevo, a favor de los determinantes biogénicos. No deja de ser curioso que esta gran
revolución de la biomedicina haya coincidido con el triunfo de la revolución
neoliberal que comenzó en los años setentas del siglo pasado tras el triunfo de
Thatcher en GB y de Reagan. En medicina,
con el crecimiento extraordinario de la
biología molecular, reaparece de
nuevo la tentación patognomónica. Vean
sino lo que con humor escribió en al año
1998 JJ Milla sobe los genes:
“Un médico llamado Starling
paseaba una mañana de 1905 por el campo, cuando observó en lo alto de un árbol
una luz a la que se acercó con cautela. "No temas", dijo una voz
procedente del resplandor. "¿Quién eres?", preguntó Starling.
"Soy una hormona", respondió la voz. "¿Y qué es una
hormona?". "Una sustancia de naturaleza proteica o esteroide que
determina la morfología y el metabolismo del cuerpo, los caracteres sexuales y
todo cuanto seas capaz de imaginar". Starling anunció la buena nueva a la
comunidad científica y en poco tiempo florecieron los templos o laboratorios
dedicados al culto, no ya de la hormona en general, sino de la testosterona, el
estrógeno y otros fluidos glandulares a quienes el fervor endocrino erigió
altares por doquier. Durante mucho tiempo se creyó que para combatir cualquier
insuficiencia bastaba con hacer rogativas a la hormona correspondiente. Fueron
días de exaltación linfática, de fe en la hipófisis y demás ganglios
productores de sustancias proteicas. Los médicos juraban que el hallazgo
significaría el control de la vejez, del número de dedos, del color de la piel
y del carácter. Entonces apareció el anticristo de la hormona, que no es otro
que el gen. Algunos profetas lo habían anunciado: "La genética os
confundirá con sus milagros; tomará una oveja y la duplicará, y una gallina, y
la desdoblará. Se descubrirá el gen de la tos y el de la tristeza y el del
nacionalismo vasco. A todos ellos se erigirán templos del tamaño de las
antiguas catedrales, en los que los gobiernos invertirán miles de millones del
presupuesto nacional".
Así fue. De hecho, las hormonas
devinieron en piezas de bricolaje sexual para sectores marginales: el progreso
va cambiando unos dioses por otros.
B.
El
abuso de los protocolos
Menos
sutil es la manera en la que la tentación patognomónica está agazapada en la
moderna tendencia de los protocolos clínicos. . Nada que objetar a la
existencia de protocolos, salvo llamar la atención sobre sus excesos. Los
protocolos son guías de acción para ignorantes. Lo que no está mal pues todos
lo somos en alguna medida y en algo en particular. Reconocer la ignorancia y
apelar a la prudencia es, al menos desde Aristóteles, de sabios. Pero lo más
importante de los protocolos es que quienes los llevan a cabo realmente sepan
de su propia ignorancia (por eso siguen los protocolos) y de la caducidad de
los protocolos, una caducidad que teniendo en cuenta la rápida obsolescencia de
los conocimientos en el momento actual, obliga a una continua y a veces imposible
revisión y actualización de estos protocolos. Una medicina basada sistemáticamente
en protocolos dispensa a los médicos de pensar y los convierte en pragmáticos
ejecutores de consensos más o menos actualizados, más o menos “politizados”.
Pero el efecto más perverso de una medicina basada en protocolos es que olvida
que la medicina clínica, al contrario
que la ciencia, la epidemiologia y la política, trata de casos únicos y
singulares, de enfermos y no de enfermedades.
Enfermos a los que la aplicación sistemática y acrítica de los
protocolos puede ser contraproducente e incluso a veces “letal”. Los protocolos se convierten así en una nueva
herramienta al servicio de la histórica tentación patognomónica de la medicina
de siempre.
Para quien crea que exagero les
contaré una experiencia personal. Entre
1994 y 1997 fui presidente de esta Sociedad científica (de la SAEN). Con
este motivo diseñamos una política de presencia en los medios de todas las
provincias con un gabinete de prensa, y de reuniones con los responsables
sanitarios. En ese momento era gerente
del SAS Carmen Martínez Aguayo (gerente
del SAS entre 1996-2000) que después llegaría a ser Consejera de Hacienda
de la Junta de Andalucía. Creo que a lo
largo de los cuatro años mantuve con ella, dos o tres reuniones. Los temas pendientes,
los de siempre.: el número de
endocrinólogos, los servicios, los comarcales, ya saben..
A continuación hacemos una
reconstrucción resumida y dramatizada de algunas de las conversaciones:
|
FS
(Federico Soriguer) (prudente):.
“La endocrinología atiende a una cartera de servicios muy amplia. Desde enfermedades con gran prevalencia y
repercusión social,
como…
hasta enfermedades raras, como….”.
MA
(Martínez Aguayo) (autoritaria) :
“Como todas…”
FS:
“Sí, claro. Pero..,,,, en el caso de la endocrinología la demanda de algunas
de
estas
enfermedades van en aumento pues la prevalencia e incidencia… Por
ejemplo…”
MA
(interrumpiendo) : “Las enfermedades prevalentes no son un asunto de los
especialistas
sino de la medicina de familia”.
FS:
“Sí, sí.. Trabajamos juntos. Es una cuestión de responsabilidad.. Las
especialidades
están para responder a la complejidad…Para garantizar….”
MA
(interrumpiendo): “La complejidad es una disculpa de los especialistas para
aumentar
su protagonismo. Puro gremialismo…”
…..Sigue la
conversación sin llagar a un punto de encuentro…………………….
..……………………………………
FS
(con hastío): “¿Entonces usted que es lo que espera de sus endocrinólogos.
Le
recuerdo que pertenecemos a la plantilla de la empresa que usted dirige.”
MA (con aplomo):
“Pues lo que yo espero es que hagan ustedes protocolos y los
distribuyan
por la red…”.
|
C.
La
última tentación patognomónica viene esta vez de un
compañero de viaje inesperado: La
Medicina basada en la evidencia (MBE).
La MBE ha sido la manera en la que una
disciplina precientifica como la clínica adquiere
la vitola de científica. Solo es válido
para la práctica clínica aquello que se
ha demostrado científicamente. Todo lo demás debe ser excluido. Por ineficaz, por potencialmente iatrogénico
y por injusto pues genera gastos sin valor
añadido. Las pruebas, los hechos
demostrados científicamente son la única justificación posible de las decisiones e intervenciones
médicas. Dicen desde la MBE.
La MBE ha sido, sin duda, una gran
aportación a la medicina clínica pero sus excesos
no se ha hecho esperar.
a. No
todos los problemas médicos tienen una respuesta basada en pruebas. Bien porque
no se haya hecho investigado suficientemente, bien porque es imposible en las circunstancias
actuales someter el problema a la investigación científica. ¿Qué debe hacer el
médico ante esta más que frecuente situación? ¿No hacer nada?, como recomiendan
los teóricos de la MBE?
b. Las
pruebas, los hechos son siempre tangibles y en la mayoría de las ocasiones
cuantificables. ¿Pero qué hacer cuando,
como con tanta frecuencia ocurre en medicina, las opciones son cualitativas?. Cuantofrenia
es el estado de opinión que lleva a los sistemas sanitarios a adoptar solo
decisiones cuantificables, olvidando la dimensión cualitativa y subjetiva de la
relación médico enfermo.
c. ¿Cómo
incorporar las opciones personales de los pacientes en los algoritmos de la
MBE?
d. En
demasiadas ocasiones los problemas médicos aparecen y cambian a una velocidad
muy superior a la capacidad de la medicina para dejar “evidencia” de los
hechos. La MBE es un empeño titánico y en demasiadas ocasiones imposible.
e. El
sistema gestor (ya sea público o privado) ha entrado a saco en la MBE y la
utiliza para sus intereses gestores, obligando a demasiadas ocasiones a una
praxis basada en la versión gerencial de la MBE. La MBE se ha convertido así,
en ocasiones, en un arma más contra la autonomía del médico.
f. La
MBE llevada hasta sus últimas consecuencias olvida que las grandes diferencias
existentes entre el razonamiento científico y los razonamientos de la clínica o
de la educación, diferencias que resumimos en la tabla y de los que nos hemos
ocupado en otros momentos[11].
|
Lógica
Clínica
|
Lógica
científica
|
Lógica
educativa/ Preventivista
|
|
Inductiva
|
Hipotética-Deductiva
|
Subjetiva
|
|
Digital
|
Analógica
|
Inmaterial
|
|
Binaria
|
Continua
|
Difusa
|
|
Inaplazable
|
Dilatoria
|
Permanente
|
|
Intersubjetiva
|
Objetiva
|
Personalizada
|
|
Patognomónica
|
Antidogmática
|
Imprevisible
|
|
Estocástica
|
Experimentalista
|
Cualitativa
|
|
Comprometida
|
Neutral
|
Empática
|
g.
Por
último. Este nuevo paradigma que surge para ayudar a los médicos a tomar
decisiones en situación de incertidumbre, ha dejado de ser eso o solo eso, para
convertirse en uno de los instrumentos de represión de la creatividad del
sistema. Citando a Victoria Camps (Una vida de calidad: reflexiones sobre
bioética, 2002).
(...) la afirmación de
que el lenguaje clínico tiene una carga valorativa importante equivale a la de
que la medicina no es una ciencia exacta. Por eso es tan cuestionable eso que
ha dado en llamarse medicina basada en la evidencia. Las pruebas proporcionadas
por unos ensayos clínicos nunca serán tan evidentes como para deducir
automáticamente de ellas el tratamiento correcto para un enfermo particular.
Todo es interpretable (a la cabecera del enfermo) también eso que bárbaramente
traducimos por evidencia (...)
Quinta propuesta: (Multiplicidad). La lucha contra el Gran
Leviatan.
Como es bien conocido el Leviatán es el nombre de un monstruo
bíblico y también el título de famoso libro donde Thomas Hobbes teoriza sobre los orígenes de la organización social.
En el estado de naturaleza, dice Hobbes, todos los hombres son libres y, sin
embargo, viven en el perpetuo peligro de que acontezca una guerra de todos
contra todos (“el hombre es un lobo para
el hombre”), pero hay un momento en
el que se llega a un pacto, a un acuerdo, a un contrato, en el que a cambio de seguridad los hombre
ceden a un ente superior (el Estado) parte de su libertad. Las tesis de Hobbes sobre el estado de
naturaleza fueron formuladas mucho antes de que se conociera la teoría de la
evolución, pero su visión del “estado de naturaleza” le sirve para justificar y fundamentar teóricamente la
existencia de un poder absoluto, del Estado absolutista, sin necesidad de
recurrir al origen divino del poder. El Estado se convierte en el monstruo
(Leviatan) que todas las grandes revoluciones sociales del XIX quisieron
expulsar, sin conseguirlo (incluso en la
revoluciones marxistas que a la hora de la verdad, en vez de anularlo
reforzaron el Gran Leviatan hasta extremos ni siquiera imaginados). Un monstruo
que, todavía en los finales del s.XXI, autores s como Octavio Paz llamarían
Ogro Filatrópico.
En todo caso en el siglo XXI otro Leviatán recorre el mundo y no es otro que el mercado. No
cualquier mercado sino este mercado asociado al capital especulativo
transnacional que al contrario que el Estado no es la consecuencia de ningún
pacto social sino de la transformación del dinero de un instrumento para el intercambio de bienes y
servicios, a una mercancía en sí misma y en la
desregulación absoluta de este nuevo mercado, convirtiéndolo en un mercado
insaciable en su necesidad de acumulación (de dinero como un fin en sí mismo) y
en el que le especulación es la norma.
La medicina del siglo XXI tendrá que navegar entre el Ogro
filantrópico y el Ogro del capital especulativo transnacional. Que es como
decir que la medicina del siglo XXI tendrá que escoger entre el Estado de bienestar (un producto del
Ogro filantrópico al que las democracias de la postguerra europea habían
conseguido amansar y que tanto éxito ha
tenido en los últimos cincuenta años), y lo que ahora se llama Mercado de bienestar, que no es más que la marca blanca del ogro
del capital financiero especulativo y
transnacional, cuya insaciable voracidad solo ahora estamos comenzando a
conocer. La reutilización de las ingentes plusvalías de las empresas químicas,
electrónicas y biotecnológicas, principales beneficiarios del consumo
sanitario, será una parte imprescindible de la profundización democrática.
De alguna manera la medicina del siglo XXI tendrá que
escoger entre la desigualdad y la justicia, entre el individualismo insolidario
y la cooperación social, entre un darwinismo agónico y competitivo y ese otro
darwinismo que hoy sabemos que también existe, basado en la reciprocidad.
Significa en última instancia escoger entre Schumacher (Lo pequeño es hermoso) y Chumpeter (teoría de la destrucción
creativa) , entre von Hayek (“Camino
de servidumbre: defensa del liberalismo radical) y Keynes
(inspirador de las exitosas políticas socialdemócratas de la postguerra) ,
entre Friedman (Escuela de Chicago,
defensor radical del libre mercado) y Stiglitz
(crítico de la globalización y del libre mercado), por citar solo a algunos de los teóricos más
conocidos de los distintos modelos de gestión económica de la sociedad.
Significa en fin que los médicos y la medicina del siglo
XX tendrán que contestar a la pregunta de cuánto
Estado es necesario para que una
sociedad sea justa y cuanto mercado para que sea eficiente.
Muchas de estas cuestiones la medicina tendrá que responderlas como
profesión, pero otras, la mayoría, las tendrán que hacer los propios médicos,
ciudadanos al fin de sociedades que tendrán que tomar estas decisiones. Unas
decisiones, hay que decirlo, que no
están marcados ni por la naturaleza ni por la historia. Es decir no están
determinadas de antemano sino que dependerán de los valores de esa misma
sociedad y de las relaciones de poder entre los grupos que representen estos
valores. Es decir, estas preguntas solo las puede responder la política. Razón
última por la que los médicos tenemos que estar presente en la vida pública como
ciudadanos y, cuando proceda, en representación de la profesión médica. .
Sexta propuesta: (Consistencia). Tiene
que ver con la complejidad.
La idea de complejidad no es nada nuevo pero en el
momento actual la complejidad ha dejado de ser solo un adjetivo que califica a
algo espeso, extenso, dudoso, irresoluble, para identificarse, por un lado con un estado nuevo asociado al aumento
ingente de información propio de la actual sociedad y, por otro, a un nuevo
paradigma (el de la complejidad) que trata de dar respuestas “científicas” a
esta complejidad nueva.
El caso de la medicina es paradigmático. En la medicina,
sobre todo, se ha producido este ingente
aumento de la información, que, además, está disponible en tiempo real. Como la
medicina es una disciplina aplicada, el médico tiene la obligación (moral y
profesional) de estar al tanto de los nuevos conocimientos que pueden ser
aplicados a la salud (a veces a la vida y a la muerte en tiempo real) de las
personas que están bajo sus cuidados. Esto supone un enorme esfuerzo pues no
basta con saber sino que hay que estar conectado para poder recibir esta información. Estar conectado
y al mismo tiempo hay que saber desconectarse el tiempo suficiente para poder
asimilar y hacer operativa clínicamente
toda esa información. Pero este aumento de la complejidad no está solo relacionado
con el aumento de la información
tecnocientifica. También con las expectativas de la sociedad y de los pacientes
sobre la eficacia de esa misma información. Unas expectativas que viajan por la
red a mayor velocidad que la capacidad de la mayoría de los médicos para
procesar con rigor la información. Esto hace que la tradicional asimetría en el
dominio de la información de los médicos sobre los pacientes se halla en
ocasiones igualado e incluso desequilibrado a favor del paciente. Los médicos
de nuestro tiempo son por lo general
trabajadores por cuenta ajena, bien a cargo de la empresa pública o de la
empresa privada (cognitariado llama Roman Gubern a este tipo de nuevos
trabajadores) que tienen que competir con los pacientes en la gestión rápida de
la información. Pero, además, tienen que satisfacer la demanda de autonomía de
los pacientes y de eficiencia de los gerentes. Ambas, en demasiadas ocasiones
insaciables. Los nuevos médicos tienen que ser simultáneamente benefícientes a
la manera hipocrática o al menos no maleficentes, al tiempo que satisfacer la
equidad (principio de justicia) exigido por los gerentes y lo suficientemente
empáticos como para que no se ponga en duda que no respetan el principio de
autonomía. Pero además, los nuevos
médicos, especialmente, aquellos, la mayoría, que trabajan para el sistema público tienen
que satisfacer la demanda de conocimiento que los gerentes, desde hace muy
poco, han incluido en su cartera de servicio, pues acaban de descubrir que la
investigación científica es una fuente de ingresos y de prestigio para las
instituciones.
Con todos estos antecedentes no es sorprendente que, si
de alguna manera podemos identificar a
los nuevos médicos, como profesionales altamente estresados. ¿Cómo no
van a estar estresados? Los nuevos médicos, como se ha dicho arriba, tienen que ser benéficos (para satisfacer el
principio de beneficencia), equitativos y eficientes (para satisfacer el
principio de justicia), empáticos (para dar cuenta del principio de
autonomía), desde luego prudentes (para
evitar la maleficencia) y tienen hoy que ser científicos, pero no unos
científicos en cuanto depositarios de conocimientos científicos sino como
generadores de conocimiento y de recursos. Tienen, además que lidiar con las fuerzas del mercado, pues la línea de
separación entre las empresas públicas y los intereses privados no están casi
nunca suficientemente claros y solo un ejercicio de funambulismo ético es
capaz, en demasiadas ocasiones de mantener el delgado equilibro estético y
ético entre los conflictos de interés en
litigio. Pero sobre todo (y esto es más reciente y esperemos que coyuntural), tienen que lidiar con la precariedad laboral.
Una complejidad desmesurada y en cierto modo desconocida
hasta ahora que los sistemas
intentan gestionarla con los mismos y
viejos modelos jerárquicos y lineales de siempre. Porque esta es la cuestión. Esta
nueva complejidad no cabe en la vieja botella, ahora a punto de explotar. Y ya
va siendo hora de liberar al genio de la botella, pero para eso es necesario cambiar de
paradigma, comenzar a gestionar con otros modelos que ahora comienzan a
llamarse de la complejidad y que no son más que modelos no lineales, basados en
los determinismos blandos no lineales o determinismos caóticos. No son modelos
fáciles de implementar pues exige un cambio cultural y no se pueden implantar
desde un dirigismo ilustrado. Exigen la
complicidad entre las partes de un conjunto mínimo de valores que no se siempre
se alcanza. Pero si queremos tener un futuro parece imprescindible cambiar los modelos
de gestión o al menos intentarlo, pues es posible que en el camino surjan nuevos
modelos intermedios que nos permitan avanzar.
|
Modelo
cerrado
|
Modelo
abierto
|
|
a. Modelos
deterministas duros.
b. Modelos
cerrados
c. Modelos
“cuantofénicos”
d. Garantía
total de calidad
e. Innovación
productiva
f. Política
de riesgos personales
g. Competitividad
interior
h. Inestabilidad
e inseguridad como parte de la gestión de poder
i.
Modelo darwiniano agónico
|
a. Modelos
deterministas blandos. No lineales. Caóticos
b. Modelos
abiertos. Holísticos
c. Introducción
de la “cualidad”
d. Evaluación
creativa y evaluación de la cualidad
e. Innovación
como vocación. Innovación compartida.
f. Política
de riesgos compartida
g. Competitividad
externa y cooperación interna
h. Estabilidad
y constancia
i.
Modelo darwiniano de reciprocidad
|
Este cambio de modelo exige de la transdisciplinaridad
como la única forma de hacer frente al aumento de la complejidad. Pero la
transdisciplinaridad, contrariamente a
lo que podría suponerse, exige más que
nunca de la especialización. Es muy importante conocer, no los límites del conocimiento que son
siempre artificiales, sino los de cada
una de las personas que se incorporar a un proyecto transdisciplinar. Las personas
que trabajan en un proyecto transdisciplianr tienen que saber lo que no saben y
poner su ignorancia al servicio del proyecto.
La transdisciplinaridad no se consigue con personas que saben muy poco
de muchas cosas sino que saben mucho de algo y que además conocen los límites
de su ignorancia y son capaces de ponerla ambas al servicio del proyecto transdisciplinar,
proponiendo preguntas ingenuas que sean la fuente de la innovación que arriba
hemos llamado vocacional.
Como
Sísifos modernos:
A
lo largo del último cuarto del siglo XX se crearon unas expectativas
desmesuradas en la sociedad y en los propios médicos. La medicina de la mano de
la ciencia, conseguiría acabar con la enfermedad (al menos en buena medida) y
la medicina del siglo XXI sería, si acaso, la medicina de la “performance”. No
sería ya el momento de tratar enfermedades
pues la mayoría se habrían erradicado sino de “mejorar” la salud. Sin
embargo la realidad parece estar siendo bien distinta. El fracaso del proyecto
de la OMS y Alma Ata de “Salud para
todos en el año 2000” quizás sea su mejor muestra, la resignada
reformulación a principios del siglo XX como: Salud para todos pero no para todo”, su reconocimiento. De hecho en
las últimas décadas, lejos de disminuir el número de enfermos ha aumentado
y lo más probable es que aumentará exponencialmente en el s.XXI. Se nos había
olvidado que la salud y la enfermedad son realidades antropológicas además de
biológicas. Que los seres humanos
“inventamos” enfermedades. ¿Qué otra cosas es sino la gran pandemia de
obesidad y DM2, desconocidas prácticamente
hace cien años, cuyo incremento se asocia de manera muy clara a la manera de
vivir actual? Hoy ya sabemos o
deberíamos saber, que, utilizando el nuevo lenguaje de la complejidad, la salud
y la enfermedad no son más que dos atractores extraños unidos entre sí por
relaciones de causalidad caótica y que la medicina a lo más que puede aspirar
es a cambiar el peso de cada uno de ellos.
Que,
como siempre a lo que no podrá la medicina renunciar (y no será
poco) es a disminuir el sufrimiento.
Va,
poco a poco, surgiendo así, una nueva idea de salud, no “como la ausencia de
enfermedad..”, “ni como el completo estado de bienestar.. (Alma Ata), sino como
el de la “apropiación por el sujeto de su propio cuerpo”, que no sería más que
una manera de convivir con la
enfermedad, ahora redefinida y desprovista del estigma de minusvalía y
dependencia con la que historiadamente ha sido identificada. Los movimientos
actuales sobre la “despatologización” son la punta de lanza de una nueva
semiótica de la enfermedad pues la palabra “enfermedad” se nos ha quedado pequeña para identificar
muchas de las maneras con las que el hombre del siglo XXI se relaciona con la
medicina.
Última propuesta: Tiene
que ver con la vocación y con la responsabilidad.
La medicina es una carrera vocacional. Algo que con
frecuencia se olvida. Desde luego se olvida del todo durante el periodo de
formación MIR en la que la vocación se da por supuesta. Sin embargo es este un momento
clave pues es en el que por primera vez el joven médico se encuentra con la
realidad que es el terreno de juego donde se dirime el ser, el deber ser y el
tener que ser. Por otro lado, además de
una inespecífica vocación médica durante la residencia hay que “descubrir” o
inventar” una segunda vocación, la de la especialidad en la que se va a formar, pues también la especialidad médica exige de una específica vocación.
Difícilmente un médico al que no
le guste la cirugía será un buen cirujano, aunque el amor a lo que se hace (que
no otra cosa es la vocación), no es algo solo carismático sino que se construye también con la propia práctica.
¿Y qué tiene que ver la vocación con la responsabilidad,
que anunciábamos al comienzo de este apartado?
Los médicos, desde muy pronto, tenemos que plantearnos de
manera muy rigurosa la cuestión de la responsabilidad, que es una cuestión,
como veremos que no está en absoluto
lejos de la de vocación.
El profesor Diego
Gracia en el prologo en la segunda edición de sus Fundamentos de Bioética hace una excelente aproximación a la
cuestión de la responsabilidad, reconociendo que si de alguna manera puede
resumirse el enorme avance de la filosofía moral y de la bioética en el último
siglo sería bajo el gran epígrafe de “Ética de la responsabilidad”. De hecho,
recuerda allí que la palabra y el concepto de responsabilidad son muy nuevos,
teniendo en los comienzos un carácter religioso y formalmente jurídico, confundiéndose
responsabilidad con imputabilidad. Una persona era responsable de un crimen
cuando era imputado por ese crimen. Solo más recientemente, ya en el s.XIX el concepto de responsabilidad adquiere un
contenido ético, primero con Nietzsche y después con Max Weber quien ya en los comienzos del s.XIX propone la separación
entre la ética de la convicción y la de la responsabilidad, advirtiendo de los
riesgos de dejarse llevar por la ética de la convicción, que (Diego Gracia
dixit), había sido, por otro lado, la tendencia natural de toda la ética de
siempre.
La cuestión es de gran importancia pues lo primero que un
médico se encuentra cuando termina la carrera es con la realidad. La realidad
social, la realidad política, la laboral, la hospitalaria, la sanitaria, la
suya propia…. La realidad para muchos es como la verdad. Las cosas son como son,
se suele decir con resignación. Esa es
la realidad. Pero a nadie, tampoco a un
médico, (y menos a un médico, diríamos nosotros desde aquí) la realidad le
puede ser suficiente. ¿Cómo, pues, decidir sobre nuestras acciones?, ¿Cómo saber
que opciones tomar? No bastan con que las cosas sean de una manera determinada.
Las cosas deben ser de una manera determinada. Al fin y al cabo, como decía
Ortega el ser humano no vive en el presente sino el futuro a través de nuestra
capacidad de proyectar. Este deber ser de la cosas surge precisamente de esa
necesidad de proyectar, de ese centauro
ontológico como llamó Ortega al hombre. Pero el deber ser es
siempre un imperativo que surge desde la ética de la convicción y que es un faro que ilumina el
camino, pero que no es suficiente. Porque las cosas aunque en nuestra opinión deban
ser de otra manera, deben conformarse en el contexto de esa complejidad a la
que hemos hecho alusión arriba. Es decir las cosas son de una determinada manera
(realidad), deben ser de acuerdo con unas convicciones personales (que es a lo
que suele llamarse ética (ética) pero las cosas a la hora de la acción tienen
que ser hechas de manera responsable. Esta ética de la responsabilidad, está
más cerca de la phrónesis (o
prudencia), esa virtud que Aristóteles
asimilaba a la sabiduría. Un tener que ser las cosas que Ortega, en fin, lo relacionabas con la idea de proyecto y de
vocación. Así pues la vocación es la condición mínima para que un médico pueda
hacer en la práctica una medicina responsable, como una garantía de que
encontrará la moral mínima (la moral del alcoyano le llama Diego Gracia) para
poderse enfrentar con energía, con lucidez y con prudencia a la vorágine de la
medicina moderna. Para encontrar el camino en la espesa selva de la
complejidad.
No es esta una cuestión
teórica. Es, ha sido, el marco de referencia que ha iluminado el camino por el
que ha discurrido el Servicio de endocrinología y Nutación del Hospital
Universitario Carlos Haya hasta el año 2013. Un Servicio en el que de manera
explícita se han ido identificando una especia de “Tablas de la Ley” que han
sido también el norte que ha permitido corregir el rumbo cada vez que “la
realidad” nos apartaba una y otra vez del camino. Como se ve en el esquema, los
objetivos de la gerencia ocupan elñ 5º lugar. No es que no haya formado parte d
elas prioridades del Servicio, es que tan prioritarias como las otras cuatro,
pero no más prioritarias ni las únicas prioritarias. Y, desde luego, mucho más
fáciles de cumplir.
Punto
final:
Hasta aquí hemos llegado. Es posible que esta conferencia
a algunos les haya decepcionado. No hemos hablado en ella del futuro de cosas
concretas como si debería de asumir la especialidad tal o cual técnica, si
debería de aliarse con tal o cual especialidad, si el número de plazas públicas
deberían de aumentarse o no o por donde va el conocimiento de los espacios
relacionados con la endocrinología. Era esta una opción y al que esté más
interesado en esta aproximación le remito al libro “El futuro de la
Endocrinología”, antes citado. Hemos
optado por esta otra vía, más, tal vez “conceptual” considerando el futuro de
la endocrinología dentro del futuro todo
de la medicina clínica de la que la endocrinología es una parte esencial. De
hecho una parte muy esencial. Tan especial que parte de los riesgos futuros de la
especialidad de endocrinología y nutrición proceden y no es contradictorio, de
sus propios “éxitos”. La endocrinología es, de alguna manera la heredera (no en
exclusiva) de la llama sagrada de la patología médica. El extraordinario
desarrollo de la biología celular y molecular de los últimos años ha conducido
a que la explicación fisiopatología de buena parte de los problemas médicos de
nuestro tiempo caiga dentro del viejo ámbito de estudio de la endocrinología.
El sistema endocrino, localizado en las
clásicas glándulas endocrinas, siempre ocupó toda la geografía corporal. Esto
obligó, desde siempre a la endocrinología a tener no una visión de órgano sino
de sistema. Pero esta dispersión hoy se
ha hecho tan difusa que ocupa toda la economía corporal. Desde el corazón,
hasta el sistema digestivo, desde el cerebro hasta la piel, todos son ya órganos endocrinos. De hecho las
misma citoquinas se llamarían hormonas si en vez de citólogos las hubieran
descubierto endocrinólogos. Todo es ya
endocrinología. Pero si todo es ya endocrinología nada es ya de la
endocrinología. Este es el principal reto. Un reto al que no se puede hacer
frente desde el reduccionismo intelectual de una especialidad replegada sobre
si misma que hace ascos a los nuevo retos, como es el caso de muchos Servicios de
Endocrinología a los trasplantes de órganos, secuestrada por el conformismo y
la confortabilidad de una endocrinología exclusivamente ambulatoria satisfecha
con la rutina asistencial de las enfermedades muy prevalentes y liderada,
crecientemente por profesionales que se
han rendido a la presión gerencial convirtiéndose en demasiadas ocasiones en
cancerberos de la pulsión “mediocrita” de la gestión.
El futuro tiene que venir por una especialidad que sea
capaz de recuperar el orgullo de la clínica y el orgullo de la
especialidad, es decir de hacer de la
vocación el motor de la acción. Capaz de, no solo, satisfacer la demanda sino
también de inventarla en el sentido de crear espacios nuevos, de innovar en fin,
y de introducirse allí donde otros no ha
sido capaces de hacerlo. Es decir de ser capaces de inventar el fututo.
Tal vez se les
esté exigiendo demasiado a las nuevas generaciones, pero para quien así lo crea
me limitaré a recordarles, pues es este un país con mala memoria, que no otra cosa hicieron quienes han dirigido
la endocrinología hasta hace muy
poco, sino inventar en los año setenta y ochenta el futuro de
la endocrinología que nos ha traído hasta aquí. . Ahora les toca a otros el
hacerlo. Eso es todo.
[1] Federico
Soriguer. Diario de un médico jubilado. Editorial el Genal-Librería Proteo.
Málaga, 2015
[2] Antonio Orozco
Acuaviva. Historia de la endocrinología española. Editorial Díaz de Santos,
Madrid 1999
[3] El libro fue
distribuido por Lilly
[4] Es el caso, p.e
en Málaga, de A. Martín Hoyos que ya
en 1958 publica en la Revista Ibérica de Endocrinología: “El bocio en la
provincia de Málaga”. (Rev. Ibér. End. V (1958), 157. En Granada Eduardo Ortiz de Landazuri (estuvo en
Granada durante los años 1946 y 1958) (en cuyo departamento de Patología Médica
trabajaron los doctores Gabriela
Morreale y Francisco Escobar del Rey).
[5] José
Martínez-Pérez, Mª Isabel Porras Gallo, Pedro Samblas Tilve, Merecedes del Cura
González. La medicina ante el nuevo milenio: una perspectiva histórica. Ediciones
de la Universidad de Castilla-La Mancha, 2004.
[6] F.J.C-Soriguer
Escofet (ed). El futuro de la endocrinología, Editorial Arguval (Málaga), 2008
[7] Bartleby el personaje de Herman
Melville.
[8] Federico J. C-Soriguer Escofet, y Francisco
García. Historia del Hospital Carlos Haya. Edita: Diputación Provincial de
Málaga, 2015; Federico J. C-Soriguer Escofet. El médico y el científico.
Editorial Díaz de Santos, Madrid 2005; [8]
Federico J. C-Soriguer Escofet.. ¿Es la clínica una ciencia?. Díaz de los
Santos (ed.), Madrid 1992; [8]
Federico
J. C-Soriguer Escofet. (bio) Ética para andar por casa. Editorial Arguval, 2011.
[9] El
lector interesado puede consultar: Federico
J. C-Soriguer Escofet, y Francisco García. Historia del Hospital Carlos Haya.
Edita: Diputación Provincial de Málaga, 2015
[10] Op.cit
[11] Federico Soriguer.
Si D. Santiago levantara la cabeza. La lógica científica contada en 101
historia nada científicas. (pendiente de publicación)
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