Federico
J. C-Soriguer Escofet
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(Málaga
Julio de 2017)
1. Justificación
2. Breve
nota histórica
2.1 Del
hospital Carlos Haya
2.2 De
la atención primaria
3.
Necesidad
de un cambio de modelo
4.
El
futuro hospitalario de Málaga
5.
Cambio
en las relaciones laborales, personales e institucionales
6.
En
resumen
1.
JUSTIFICION DE ESTA
INICIATIVA:
El pasado día 19 de Mayo se produjo la primera
reunión del GRUPO ASESOR PARA EL ESTUDIO DE LA SITUACIÓN HOSPITALARIA EN
MÁLAGA, uno de los dos grupos que ha creado la Consejeria de Salud, presididos
por la Vicenconsejera Dñª Isabel Baena y
coordinados por el Dr. José Luis García de Arboleya . A la reunión asistieron un
número significativo de personas, la mayoría directores de UGC o Jefes de
Servicio del Hospital Carlos Haya, algunos ya jubilados, pero también del
Hospital Clínico y de la administración.
La reunión duró unas cuatro horas
y siguió el esquema de un grupo nominal con una tormenta de ideas antes y
después de haber dejado plasmado por escrito en unos breves minutos las propuestas de cada uno en una tabla de 2x1,
en la que se pedía resumir los aspectos positivos que había en el Hospital (y
por extensión en el sistema sanitario de Málaga) y las propuestas de mejora.
Las tres personas que representaban a la EASP quedaron en resumir lo dicho y
escrito y en volver a convocar otra reunión sobre la que no se propuso
calendario alguno. Es de señalar que durante la tormenta de ideas la mayor
parte de las intervenciones estuvieron dedicadas a analizar los desaciertos y
no tanto los aciertos o las propuestas de mejora, que fue lo que se solicitó
por escrito. Incluso cuando después de haberlo hecho por escrito (en una tabla
semi-DAFO) hubo otro turno de intervenciones estas se ratificaron más en las
críticas que en las propuestas.
Ante la dificultad de resumir las propuestas de la
tormenta de ideas, especialmente porque las personas encargadas de hacerlo nada conocían sobre el tema discutido (como
expresamente con honestidad reconocieron) , así como por lo desordenado e improvisado de
las intervenciones, que en algún momento fueron muy personales, es por lo que me
ha parecido conveniente ofrecer al Grupo Asesor por escrito y de manera estructurada una
serie de comentarios y propuestas, la mayoría de las cuales fueron allí
expuestas de manera muy desordenada y sucinta, con la única pretensión de que puedan
ser útiles a la hora del diseño del plan funcional de la sanidad malagueña tal como se aspita en la convocatoria del grupo
asesor.
2.
BREVE HISTORIA[2]
a.
DEL HOSPITAL CARLOS HAYA.
El Hospital Carlos Haya fue inaugurado el 1 de mayo
de 1956. Su historia ha sido escrita y publicada recientemente, así como la del
Hospital Civil y puede ser consultada en ref. [3],
[4].
Fue uno de las últimas residencias del seguro de enfermedad construidas por el
régimen de Franco, tras la creación del SOE (Seguro Obligatorio de Enfermedad)
en 1942, inmediatamente después de
terminar la Guerra Civil. En la historia
del hospital hay tres momentos que condicionan, de alguna manera, su
naturaleza. Un periodo que abarca desde su construcción (1956) hasta la
dotación de las distintas especialidades médicas. Un segundo periodo, que
llegará hasta las transferencias sanitarias (1984) y un tercer periodo, hasta
la celebración de su cincuenta aniversario en 2006, en el que se va a iniciar
la desaparición del nombre como Hospital Carlos Haya y, más recientemente con la política de fusiones iniciada por la
Consejería de Salud en 2013, la probable desaparición de la histórica identidad
del centro. Estos son periodos que se pueden identificar con
fechas concretas, pero hay también otras formas de catalogar la vida del
hospital. Hubo un periodo en el que el hospital permaneció, de alguna manera,
atado a las estructura del franquismo y en el que se mantuvo, apenas sin cambio,
el modelo médico tradicional, que en lo social representaba la aplicación a la
organización sanitaria del modelo autoritario que correspondía a la época y en
lo profesional los últimos coletazos de lo que los bioeticista llamaron después
medicina paternalista. Coincidió con la época
de la Residencia Carlos Haya en la que, de manera muy simbólica, al frente de
ella hubo un coronel médico. Le siguió a este momento un periodo de transición
que coincidió con la dirección del doctor Juan Cabrerizo, en el que el viejo
mundo no acababa de morir y el nuevo no acababa de nacer. Fue el periodo de la
jerarquización de los Servicios y del nacimiento de la Ciudad Sanitaria Carlos
Haya. Coincide también con la llegada de la primera hornada de jóvenes médicos
que cambiarían la historia del hospital, pues convierten a la vieja Residencia
en un centro moderno lleno de tensiones entre el viejo y el nuevo mundo, pero
lleno también de entusiasmo y esperanza. Una esperanza que se redobla con la
llegada de la democracia en 1975 y las transferencias sanitarias en 1984, pues
con la primera el viejo modelo paternalista va cediendo terreno y con la
segunda el hospital tiene que asumir sus propias responsabilidades rompiendo el
sucursalismo que hasta entonces mantenía con los grandes centros sanitarios de
Madrid y Barcelona. Este periodo, probablemente, si no el mejor periodo de la
historia del hospital pues las carencias eran aún enormes, sí fue en el que los
médicos y el resto de los trabajadores, trabajaron con más entusiasmo. Un periodo
que dura hasta comienzos de los noventa y en el que el modelo gerencialista
iniciado años antes de la mano de los nuevos líderes sanitarios, va
introduciendo un creciente control sobre la autonomía profesional que, ya en
los comienzos del nuevo siglo, empieza a manifestarse en el desistimiento de
muchos profesionales. Un desistimiento que se agudiza con la crisis económica
iniciada en el año 2008, momento en el que se unen, por un lado, los dramáticos
recortes en los sistemas públicos y, por otro, se radicaliza la intervención de
la política en la gestión diaria de la vida del hospital. La creación de las
Unidades de Gestión Clínica (UGC), un experimento de participación en cierto
modo fallido y de las UGC intercentros, un experimento muy reciente, hecho con
tales prisas que sólo se pueden explicar en términos políticos pero no en los
convencionales de la evaluación de cualquier proceso (eficacia, efectividad y
eficiencia). Muy especialmente porque, además, toda la experiencia en el resto
del mundo sobre estas grandes fusiones
hace aun más inexplicable las prisas y la falta de previsión con las que se ha
llevado a cabo la masiva fusión de hospitales y UGC en Andalucía. Un
experimento fallido que ha obligado, tras los últimos cambios habidos en la Consejería
de Salud a paralizar y a rectificar la política de fusiones.
RESUMEN
DE LOS ACONTECIMIENTOS MÁS RELEVANTES D ELA HISTORIA DEL HOSPITAL RRGIONAL DE
MÁLAGA (ANTES HOSPITAL CARLOS HAYA)
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Fecha
|
Hito
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1956
|
Inauguración
de la Residencia Carlos Haya
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1971
|
Inauguración
del Pabellón B.
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1972
|
Comienza la
“jerarquización funcional” del
Hospital
|
|
1972
|
Inauguración
de la Ciudad Sanitaria Carlos Haya
|
|
1972
|
Centro de
Especialidades “José Estrada” y Centro de Diagnóstico “Jesús Cautivo”
|
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1975
|
Primera
promoción de MIR
|
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1981
|
Se vota el
Estatuto de Autonomía de Andalucía
|
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1981
|
Se inaugura el
Hospital Materno Infantil
|
|
1984
|
Transferencias
autonómicas a Andalucía
|
|
1984
|
Declaraciones
de Pablo Recio en Málaga: “Los proyectos
hospitalarios no se enfocan independientemente. Carlos Haya es un modelo de
sinrazón desde su origen y lo que no tiene sentido es analizarlo como si
fuera un papel en blanco…”
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1986
|
Se crea el SAS
en sustitución de la RASSA
|
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1980-1989
|
Obras de
remodelación de los pabellones A y B. Utilización de los Hospitales Noble, 18
de Julio, Marítimo de Torremolinos
|
|
1987
|
Se cierra el
Hospital de Campanillas
|
|
1989
|
El Hospital
Civil pasa a ser Pabellón C de Carlos Haya
|
|
1989
|
Se abre el Hospital Clínico
|
|
1992
|
Se acredita la
Unidad de Investigación,
|
|
1989
|
Convenio con
el Hospital de la Cruz Roja
|
|
1992
|
Terminan las
obras de remodelación del Pabellón B
|
|
1992
|
Se cierra
el Hospital Noble
|
|
1994
|
Se cierra el
18 de Julio
|
|
1996
|
Se integra el
Hospital de la Cruz Roja al SAS (Hospital de Ciudad Jardín)
|
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1997
|
Se incluyen
las UGC en el Plan Estratégico del SAS
|
|
1998
|
Se crea la
Fundación Carlos Haya
|
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2001
|
Se inaugura el
Centro de Especialidades José Estrada (se trasladan desde Calle Córdoba)
|
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2002
|
Se inicia una
gran reforma del Hospital de Ciudad Jardín
|
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2004
|
Importantes
obras de reforma de los pabellones A y B
|
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2004
|
Se crea el
Instituto Mediterráneo para el Avance de la Biotecnologia y la Investigación
Sanitaria (IMABIS).
|
|
2004-2005.
|
Se cierra el
Hospital de Ciudad Jardín
|
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2005
|
Primera
propuesta de cambio de nombre por Blas Infante
|
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2007
|
La Consejera
de Salud anuncia la ampliación en 110 camas en el Hospital civil y la
construcción de los laboratorios del IBIMA
|
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2008
|
Se crea la
fundación (FIMABIS)
|
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2008
|
Universalización
del modelo de UGC
|
|
2008
|
La consejera
de Salud anuncia “la construcción en Málaga de un nuevo
hospital de 1500 camas, 400 más de las que tienen hoy día los tres hospitales
que se agrupan en el complejo –Carlos
Haya, Materno y
Civil– y un aumento de diez
quirófanos”.
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2010
|
Se crea el
Instituto de Investigación Biomédica de Málaga (IBIMA)
|
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2 de febrero
de 2011
|
La consejera
de Salud anuncia la colocación de la primera piedra del futuro nuevo gran
Hospital Carlos Haya. En palabras de la señora Montero “el nuevo Hospital Regional permitirá superar las dificultades de
funcionalidad, relaciona con la división del complejo actual en tres recintos
distintos (Pabellones A y B, Hospital Materno Infantil y Hospital Civil)”.
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2013
|
Fusión por
decreto de los dos grandes Hospital de Málaga. Desaparición definitiva del
nombre de Carlos Haya
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2017
|
Tras las
elecciones andaluzas del 2015 y el reajuste en la Consejeria de Salud,
sucesivos decretos derogan total o
parcialmente las fusiones hospitalarias de Andalucía
|
|
2017
|
Se crea y se
pone en marcha el GRUPO ASESOR PARA EL ESTUDIO DE LA SITUACIÓN
HOSPITALARIA EN MÁLAGA
|
b.
DE LA ATENCIÓN PRIMARIA (AP).
Es imposible hace aquí este
resumen de la AP, por lo que al lector interesado le remito a la excelente
revisión crítica sobre la situación de la Atención Primaria hecha por la
doctora Francisca Muñoz médico de familia del Centro de Salud del Palo,
titulado “Cambio de modelo de atención sanitaria”, publicado en 2016[5]. En el artículo la doctora Muñoz desarrolla una
lúcida y decida apuesta por un cambio de modelo, resumido al final del artículo con estas palabras: “Siguiendo a la OMS, la medicina de
familia debe seguir apostando por el modelo biopsicosocial. El modelo de
gestión clínica tiene pendiente la tarea de demostrar beneficio para la salud
de la población. Tiene importantes problemas de fondo porque se acerca más a la
gestión empresarial que a las necesidades de salud y la atención sanitaria se
basa en un derecho y no en un producto. No ha mostrado tampoco ser más
rentable: necesita para mantenerse un complejo entramado burocrático también
costoso y sus consecuencias pueden ser más caras que los ahorros que se le
atribuyen”.
En
todo caso cualquier reforma sanitaria de Málaga debe pasar por el reforzamiento
de la atención primaria, del número de centros de salud, de su autonomía
profesional, de la relación médicos/pacientes/población y de una redefinición
de las competencias y de la cartera de servicio de los médicos de atención
primaria y de los centros de salud.
3.
NECESIDAD DE UN CAMBIO DE MODELO
El modela actual está basado en una determinada
manera de enfermar que era la propia de cuando se pusieron en marcha las
grandes reformas de los sistemas sanitarios modernos en la segunda mitad del
siglo XX. La reforma sanitaria llevada a cabo en los
años 80 del siglo XX en nuestro país y consiguientemente en Andalucía tuvo como
primer objetivo atender las necesidades de salud de toda la población (fase
extensiva); sin embargo, una vez conseguida
se tendrían que haber introducido
cambios cualitativos (fase intensiva), que no se han llevado a
cabo por lo que el modelo está
revelándose parcialmente fallido.
El modelo de gran utilidad en su
momento no está siendo capaz de adaptarse a los grandes cambios que se han
producido en: a) el genio epidemiológico de muchas de las enfermedades, b) en
sus determinantes y en los actuales determinantes de salud , c) en el
crecimiento exponencial de la biotecnologia
y d) a los cambio en la manera de
ser y de estar enfermo en el siglo XXI.
Parece necesario pasar del actual modelo basado en
una obsesión “cuantófrenica” de la gestión,
a otro que tenga en cuenta, al menos, dos aproximaciones escasamente exploradas
hasta ahora.
1.
Una mayor
integración de los servicios sociales con los servicios sanitarios. Aunque la
medicina tecnológica promete a los médicos, al sistema sanitario y a los
pacientes soluciones para casi todo, la realidad es que cada vez hay más
personas frágiles, bien por los problemas relacionados con enfermedades
crónicas e invalidantes, bien relacionados con
el envejecimiento, bien por la indigencia del actual modelo social que está dejando sin
protección en grandes masas de población.
Cualquier clínico del hospital, cualquier médico de familia de un Centro de
Salud sabe que una parte importante de la demanda asistencial ya sea
hospitalaria o de AP, son de personas “frágiles” que si dispusieran
de un soporte social digno y competente, liberarían al sistema sanitario de una
atención costosísima y en muchas ocasiones ineficiente pues el sistema no está
preparado para ello.
2.
Un aumento de la
calidad de la atención a los enfermos
crónicos.
Hoy es un lugar común que la mayor parte del peso de la asistencia médica recae
en personas aquejadas de enfermedades crónicas. Precisamente el éxito del
sistema sanitario ha sido la cronificación de muchas enfermedades que antes eran
mortales o acortaban de manera muy importante la vida de las personas que las
padecían. Es el caso de las lesiones medulares, del SIDA o de la Diabetes
Mellitus, por citar solo tres ejemplos. Sin embargo el sistema mantiene una
estructura diseñada para la atención aguda de las personas enfermas. Un ejemplo
notable es la preferencia que se da en los objetivos institucionales a las
listas de espera identificadas siempre con las primeras visitas. Como los
recursos son limitados (un tópico de la gestión), las primeras visitas
(atención “aguda”) compite con las segundas y sucesivas visitas o revisiones
que son las que identifican la calidad de la atención de los enfermos una vez superada la fase aguda. Esto está
dando lugar a una disminución de la calidad de las revisiones, tanto de la
atención especializada como de la AP que son sistemáticamente penalizadas,
habiéndose establecido un perverso sistema de competición entre ambos niveles
de asistencia en función de los objetivos competitivos que el modelo de gestión
tiene diseñado en el momento actual. La consecuencia es al fracaso de la
prevención secundaria. Numerosos estudios han demostrado que un aumento de la
calidad de la atención a los pacientes es el mejor instrumento de prevención
secundaria y, además, el mejor mecanismo
para reducir los costosísimos reingresos de estos pacientes. Es un ejemplo notable de como la inversión en
calidad asistencial (en este caso en la atención de las revisiones, de las
segundas y siguientes visitas, etc) es muy rentable. Probablemente hoy la más
rentable de las inversiones en términos económicos, pero desde luego en los
intangibles de bienestar y calidad de vida y los más tangibles de la
productividad social de aquellas personas
con problemas crónicos que bien
atendidos pueden seguir contribuyendo a la construcción y mantenimiento de la
sociedad.
Esta
prevención secundaria a la manera aquí definida no es incompatible con la
promoción de la prevención primaria. Pero a diferencia de esta (que depende de
los cambios en el modelo social y político más que del sanitario) la prevención
secundaria depende casi exclusivamente
del modelo de asistencia y del aumento
de la calidad en la atención a los pacientes crónicos (hoy la mayoría) por el sistema sanitario.
De todas las medidas para conseguir estos
objetivos dos son imprescindibles. a) Un aumento del tiempo de atención
clínica, educativa, rehabilitadora, etc, por paciente, b) una mayor autonomía
de los profesionales (acompañada de una mejor formación científica y humanística
de los mismos) y c) un cambio radical en las prioridades de la gestión.
4.
EL FUTURO HOSPITALARIO DE MÁLAGA
La
situación hospitalaria de Málaga (capital) es la que ha despertado en la
sociedad y en los agentes sociales una
mayor atención, pero no puede ser pensada sin tener en cuenta la historia
hospitalaria de la ciudad ni, desde luego, desde fuera del resto de la
situación sanitaria de Málaga. De
ambas, la historia y la situación sanitaria, hemos dejado arriba constancia de manera muy
breve, como corresponde a la naturaleza de estas “notas” .
La
historia del desarrollo hospitalario de Málaga capital tiene unas características
comunes con la del resto de las ciudades andaluzas y españolas y algunas singularidades que sin conocerlas
hace difícil entender como se ha llegado hasta aquí. Cuatro son las más significativas:
a.
El
crecimiento totalmente disfuncional que se ha producido de la estructura
hospitalaria, representado sobre todo por la actual situación del antiguo
hospital Carlos Haya.
b.
La
existencia en Málaga de una potente medicina hospitalaria privada que está
compitiendo con la pública, con la
enorme ventaja de, por un lado disponer del “derecho de admisión” y, por otro,
del gran apoyo mediático y
propagandístico del que disfruta.
c.
La
existencia de una red amplia y eficiente de hospitales comarcales (Antequera,
Ronda, Marbella, Axarquía..).
d.
Las
promesas repetidamente incumplidas de solucionar la situación hospitalaria de
Málaga capital. No otra cosa fueron, a)
el gran fiasco de la construcción
del nuevo gran hospital Carlos Haya, cuya promesa aun seguía en labios de los
Consejeros de Salud muchos después incluso de haber estallado la crisis (al
menos hasta el 2011) y b) el fracaso de las fusiones de los dos hospitales de
la ciudad, cuya rectificación en toda regla ha sido (parece) uno de los motivos
de los recientes cambios de responsables
en la Consejería de salud.
e.
La
integración forzada que se produjo de la
plantilla del viejo Hospital Civil en el nuevo Hospital Clínico (en el año
1989), una integración conflictiva cuya
normalización ha durado décadas y que solo
con el recambio generacional se está normalizando.
f.
La
dificultad para la normalización del Hospital Carlos Haya como Hospital
Universitario, que es también una de las razones, junto a la del apartado
anterior, de que las relaciones entre
ambos hospitales hayan estado lejos de ser funcionales.
En cuanto a las
propuestas sobre el futuro hospitalario, el momento actual hay tres opciones en
liza:
1.
No
hacer nada, dejarlo todo como está y dejar pasar el tiempo. Nadie lo reconoce
en público pero hay el temor de que, como ha ocurrido ya en dos ocasiones
anteriores, estemos ahora en otro momento de dilación institucional que nos
llevaría a 2019, cuando las elecciones
municipales, durante las que se podrían generar
nuevas
promesas que permitirían a quienes tienen que decidir ir tirando otros
años más.
2.
La
propuesta del tercer hospital. Hasta ahora las sucesivas consejerías habían terminado
reconociendo que la situación del Hospital Carlos Haya solo podía venir por su
refundación (ver referencias de estas Notas y las hemeroteca) y que la solución pasaba por hacer un nuevo
gran Hospital (Carlos Haya o renombrado). La otra alternativa siempre defendida
por el Partido Popular en Málaga era la de hacer un tercer hospital a ser
posible en la zona Este. Sorprendentemente desde la actual administración
sanitaria hemos oído ahora voces en este sentido. Los fundamentos de este
cambio de opinión los podemos resumir en los siguientes: a) Hay que acercar la
atención hospitalaria a los ciudadanos, b) hoy ya no se hacen grandes
hospitales, c) los hospitales grandes son ineficientes e inmanejables, d) son
muy caros.
3.
La
tercera alternativa es la construcción de un nuevo “Carlos Haya” (refundado y renombrado). Desde
nuestro punto de vista el renunciar a refundar al viejo Hospital Carlos Haya
como un nuevo gran hospital es un grave error que va a hipotecar para siempre
el futuro hospitalario de Málaga.
Algunas razones:
a.
Una provincia
como Málaga, con un espacio humano de
atención sanitaria de más de un millón
de habitantes, necesita de un gran
hospital de referencia. Como lo son Virgen del Rocío en Sevilla, Reina Sofía en
Córdoba, La Fe de Valencia, el nuevo Valdecillas en Cantabria, etc, etc. No solo para mayor prestigio sanitario de la ciudad (que también) sino como instrumento
para hacer frente a los grandes retos de la medicina actual.
b.
Un hospital es, sin duda, una gran inversión.
Más aún un gran hospital. Quienes abogan por un tercer hospital pequeño con
menos costes de construcción, creen que de esta forma se dará igualmente respuesta a las necesidades hospitalarias de
los ciudadanos, que es, dicen con razón, el objetivo de un hospital. Pero es solo una
razón. Hay muchas otras y de mayor peso para que en Málaga se haga un Hospital
grande que sustituya y amplíe el viejo Hospital Carlos Haya.
b-1. Un
argumento que se esgrime por los defensores de un “tercer hospital” es que esto
permitirá hacerlo en alguna zona de Málaga (se cita siempre la zona Este) que
no tiene ningún hospital. La cuestión de las distancias es un argumento
escasamente convincente. Lo que tiene
que estar cerca de los ciudadanos son los centros de salud. Los hospitales lo
que tienen que estar es bien comunicados. En una zona geográfica como Málaga
siempre, la mayoría de los ciudadanos, estarán lejos de un hospital. Un tercer
hospital en Málaga, no sería en realidad más que un cuarto, quinto o sexto
hospital, depende de cómo se cuente al fracturado y viejo Carlos Haya. No, no
solucionaría la dispersión de servicios sino que la aumentaría, lo que sería
claramente ineficiente. No podría tener servicios y estructuras de alta
complejidad que solo son rentables y posibles en grandes instalaciones. Así lo
han visto por ejemplo en Estocolmo cuando han hecho el nuevo Karolinska
Hospital. Tampoco solucionaría la dispersión de los servicios y las plantillas,
que es el principal problema del actual
Carlos Haya. Esperamos que algún día algún economista de la salud estudie y
cuantifique los costes que para la
sanidad malagueña y desde luego la hospitalaria ha supuesto la disfuncionalidad
estructural de Carlos Haya que ha dispersado física, profesional, formativa y
emocionalmente a los profesionales sanitarios. En un momento en el que las grandes empresas
diseñan estructuras que permitan a los trabajadores encuentros casuales o
formales, de los que surgen la creatividad,
la empatía y el sentido de pertenencia a la institución, la destrucción
funcional del viejo Hospital Carlos Haya ha caminado en sentido contrario. Un
nuevo “tercer “hospital no haría más que ir en dirección contraria a los
actuales modelos de gestión de las grandes inversiones y, sobre todo, del
capital humano.
b-3. Una inversión de esta envergadura exige
que la rentabilidad no sea solo la de dar un servicio estándar a la población.
Un gran hospital es además muchas otras cosas.
Es desde luego la mejor manera de rentabilizar la gran inversión
tecnológica. Un gran hospital hoy no es solo un centro donde se resuelven
eficientemente los problemas
asistenciales sino también un lugar
donde se devuelve a la sociedad en conocimiento parte de la inversión que la
sociedad ha hecho en la institución. Málaga aun no tiene sede del Instituto de Investigación Biomédica de
Málaga (IBIMA). Es el único Instituto de los cuatro de Andalucía que no la
tiene. Sevilla, Granada y Córdoba tienen unos excelentes edificios recién construidos al lado mismo del Virgen
del Rocío, Reina Sofía y del nuevo Hospital del Campus de la Salud de Granada.
En Málaga su construcción estuvo presupuestada e iba a ser la primera piedra
del nuevo Hospital Carlos Haya (o como fuese a llamarse) que se iba a construir en los Asperones,
pero nunca se llegó a hacer pues la
iniciativa desapareció al ir unida a la del “macrohospital”.
b-4. Con frecuencia se arguye que un gran
hospital es muy difícil de gestionar y que, además, deshumaniza la atención
médica. Quien esto dice desconoce
aquellas iniciativas arquitectónicas y gestoras que han demostrado,
precisamente, todo lo contrario.
b-5. Por el contrario, la alta concentración
de tecnología, la intensa interacción entre personas y especialidades, hace de
un gran hospital bien diseñado arquitectónicamente y bien gestionado
humanamente una fuente inagotable de innovación y creatividad.
b-6. El cambio de opinión y de modelo de
algunos gestores y de algunos políticos sanitarios en realidad más parece estar
asociado a la falta de recursos para volver a poner encima de la mesa la
refundación del hospital Carlos Haya. Un tercer hospital (o enésimo hospital
contando los diversos hospitalitos del fracturado Carlos Haya) hipotecará de
por vida el futuro hospitalario de Málaga y en opinión de algunos sería
preferible no hacerlo, esperando que se pueda hacer el “nuevo Carlos Haya ”.
b-7. Una parte no mensurable de las reservas
para hacer un nuevo gran hospital en Málaga vienen de algunas personas del
Hospital Clínico que siempre han visto al viejo Hospital Carlos Haya como un
competidor a batir. Un nuevo gran hospital no es incompatible con el reforzamiento
de las estructuras y de la calidad asistencial del Hospital Clínico, como no lo
es tampoco con el mantenimiento de la actividad de algunos de los cuatro
pabellones actuales del viejo Hospital
Carlos Haya. De hecho en el diseño de la atención hospitalario de Málaga habría
que establecer niveles de complejidad para los ingresos y para los servicios: a) Alta, b) Media y c) Baja complejidad. El
nuevo gran Hospital Carlos Haya (refundado y renombrado) sería un Hospital de
alta complejidad, que daría servicio específicos entre otros al resto de los
hospitales comarcales de la provincia, el Hospital Clínico reforzado podría ser
un Hospital de complejidad media y alta resolución y algunos de los pabellones
del viejo Hospital Carlos Haya podrían quedar como centros de ingresos de baja
complejidad.
b-8 . El argumento de unos y de otros para no hacer un
“nuevo Hospital Carlos Haya” (refundado y redefinido), es el elevado coste. No
hay dinero se dice y llevan razón. Lo habría, parecen decir los que defiende un
“tercer hospital”, para uno de tamaño
pequeño o mediano. Pero un hospital de tamaño medio también tiene
un alto coste. Menos, desde luego, que
uno del tamaño del actual Carlos Haya pero alto también. Especialmente si,
además, hay que mantener al actual Carlos Haya, pues si lo que se pretende es
sustituir el gran hospital Carlos Haya por uno de tamaño medio, estamos
asistiendo a un gran engaño y no creemos que sea de esto de lo que se está
debatiendo. En cambio un “nuevo Carlos Haya (refundado y renombrado) sí que
sustituiría al actual. Por tanto al
coste de la construcción de un nuevo “Carlos Haya” habría, a largo plazo, que desquitarle el gasto que supone el mantenimiento de unas estructuras
obsoletas como son las actuales. Un gasto que podría ser parcialmente
compensado con la rentabilidad que se pudiese obtener por los espacios vacios
que fuesen quedando del viejo Hospital Carlos Haya (una cuestión que despierta
muchas reservas en determinadas fuerzas políticas, y que no debería ser un
obstáculo si se trabaja con transparencia y con visión de futuro).
b-9 Por otro
lado y finalmente, el “nuevo Hospital Carlos Haya” (refundado y
renombrado), podría ser construido por
fases. Lo importante es tener un proyecto de ciudad y de sanidad (incluidas las
infraestructuras hospitalarias) a largo plazo. Un proyecto para los próximos 10
o 20 años en los que tanto el diseño arquitectónico del nuevo hospital, como el
funcional permitiesen ir ampliándolo a medida que los recursos lo permitieran.
De esta forma podría conciliarse la propuesta posibilista de un hospital
mediano a corto plazo y un “nuevo Carlos Haya” (refundado y renombrado) a medio
y largo plazo. De esta forma no hipotecaríamos el futuro a las precariedades
del presente y podríamos legarles a nuestros hijos y nietos la libertad que el
presente a veces constriñe a una generación.
b-10. Una
iniciativa que, no se nos oculta, exigiría de una visión política a largo plazo
y de, alguna manera, un cierto “pacto
de estado sanitario para la ciudad de Málaga” entre las diferentes fuerzas
políticas del presente.
5.
CAMBIO EN LAS RELACIONES LABORALES, PERSONALES E INSTITUCIONALES.
Por último, cualquier reforma de la atención
sanitaria de Málaga debe pasar por un cambio profundo de las relaciones
personales e institucionales.
a.
Independientemente
de la existencia de gerentes al frente de cada una de las instancias sanitarias
de la ciudad, la gestión de la atención primaria y de la atención especializada
no pueden seguir basadas en estructuras competitivas entre sí a la hora de
plantear, negociar y conseguir los objetivos políticos o técnicos del SAS. Uno
de los actuales problemas, por ejemplo, es que
los médicos de AP no pueden pedir
pruebas básicas que quedan en manos de la atención
especializada mientras que a la atención
especializada se les premia por altas precoces a la atención primaria. Es una
experiencia común que cuando hay un contacto personal entre la AP y la
especializada por lo general los problemas se resuelven en nombre del mayor
bien para el paciente, pero que cuando esto hay que hacerlo institucionalmente
se produce finalmente una permanente
derivación de pacientes en nombre de los protocolos de productividad
(que influyen en el salario, incluido el salario de las personas de la
“nomenclatura” institucional) con el
objetivo de conseguir los objetivos cuantitativos como sea.
b.
Adaptar las plantillas a
las demandas sanitarias, tanto en número como en calidad: esto pasa por
sustituir a las personas que se han jubilado, por anticiparse y preparar para el relevo de profesionales que
realizan tareas complejas dentro de equipos profesionales, en definitiva
planificar las plantillas basándose en los problemas de salud y en la
complejidad de las tareas que se supone ha de realizar un hospital de tercer
nivel.
c.
Hay que
dar un salto radical en la gestión del capital humano. En este momento hay una
fractura muy importante del sentido de pertenencia en las nuevas generaciones de profesionales para con
las instituciones públicas. La formación de un especialista es un proceso largo
en años y costoso en dinero y también es sabido que más o menos desde que
empezó la crisis la mayoría de los nuevos especialistas (residentes que
terminan su especialidad) encuentran su puesto de trabajo en los centros
privados, o se van al extranjero o a
otras ciudades, entre otras cosas debido a que no se les ofrecen ningún contrato en el sistema
público o bien, cuando eso sucede, los contratos son de los llamados
"basura". Aunque no exclusivamente una mejora de la calidad (en
realidad de la dignidad) de los contratos será imprescindible. Por otro lado
hay que volver a recuperar esa parte imprescindible del salario de cualquier
profesional que es “el salario cultural”, ese que hace que muchos médicos y otros profesionales sanitarios
hayan mantenido una calidad mínima incluso en situaciones de crisis como la que hemos y aun estamos pasando.
Desarrollar las condiciones laborales para que los profesionales puedan desarrollar
su proyecto profesional es decir su vocación, debería ser parte de la reforma
sanitaria. Y una manera de hacerlo es desarrollando estrategias laborales para
que los médicos y demás profesionales sanitarios vocacionales puedan aumentar
su autonomía y su participación, y con ella su sentido de pertenencia a la
institución.
d.
Hay que
dinamizar la participación de los trabajadores en las instituciones sanitarias.
Hay que revitalizar las comisiones (de mortalidad, de calidad, de ética, de
historia clínicas, etc.) unas comisiones que no pueden ser meros apéndice de la
gerencia sino verdaderos instrumentos de la participación, de la innovación y
de la creatividad de los profesionales sanitarios.
e.
Hay que
democratizar las instituciones. Hasta ahora no ha habido más que un discurso
retórico sobre democratización. Por ejemplo mientras que se hablaba de
democratización y de participación las comisiones o no existían o estaban
completamente controladas por las direcciones o, por ejemplo en el Hospital
Carlos Haya la Junta Facultativa llevaba ocho años sin renovarse y cuando al
fin lo ha hecho, lo hace por así decirlo, sin pena ni gloria, con control de la
información y de la difusión de la convocatoria y con buena parte de los
candidatos, “digitalizados”.
Podríamos
seguir. Si el objetivo es hacer un Plan funcional de la sanidad malagueña es
importante conocer antes la realidad, analizarla, y definir a priori el modelo
sobre el que el Plan funcional se va a hacer. En las líneas de arriba no se ha
pretendido ser exhaustivo, hubiera sido un empeño imposible y habrá que
añadirle muchas otras más cuestiones que no han sido reseñadas. Solo se han
resaltado las que en nuestra opinión son más relevantes. A cada uno de estos
apartados hay que poner ahora música y llenarlo de detalles. Pero en estas
NOTAS queda resumida lo más relevante de los cambios en el modelo de atención
sanitaria que deberían de producirse en la ciudad.
6.
EN RESUMEN:
Unas
reformas que podrían resumirse en los siguientes puntos.
1. Las reformas no pueden ignorar la historia sanitaria de
la ciudad y muy en particular la hospitalaria.
2. La reforma debe definir el modelo sobre el que se basa.
a. En nuestra opinión este modelo debe incrementar las relaciones con los sistema de protección
social y sobre todo aumentar la calidad a la atención a los enfermos crónicos
como el mejor instrumento de prevención secundaria, cuyo fracaso es
probablemente lo más costoso del sistema sanitario actual.
b. Debe tener en
cuenta las singularidades de la ciudad, entre las que las más significativas
son a) el problema hospitalario de Málaga capital y muy en particular la
desestructuración física y funcional del viejo Hospital Carlos Haya y b) la
presencia de una red hospitalaria privada que compite (y no siempre lealmente)
con el SSP.
3. Ninguna reforma puede ignorar la atención primaria. Será imprescindible una mejora de
la AP, que debe pasar por un mayor número de
centros de salud, una revisión de sus funciones, una mejora sustancial
del tiempo de dedicación por paciente y
una mayor autonomía en su funcionamiento, por ejemplo en el diseño de las
agendas.
4. En una gran ciudad
como Málaga (y provincia), la mayoría de la gente siempre estará lejos de un
centro hospitalario. Son los centros de salud lo que deben estar cerca de los
ciudadanos no, necesariamente, los
centros hospitalarios. Los centros hospitalarios lo que tienen que estar
es bien comunicados y ser accesibles.
5. Un hospital de tamaño medio en la zona Este (o en
cualquier otro lugar) como se propone desde algunas instancias no solucionaría
el problema hospitalario de Málaga. Carlos Haya ya está fracturado en cuatro pabellones
repartidos por la ciudad, Lo único que se conseguiría es aumentar la
difuncionalidad hospitalaria de Málaga, que es ahora su principal problema.
6. La solución hospitalaria debe pasar por la construcción
de un “nuevo Carlos Haya” renombrado. Las razones se han expuesto arriba. Es la
mejor manera de dar respuesta de escala a la gran inversión que supone la
construcción de un hospital, entre ellas las tecnológicas, de garantizar la
respuesta a los problemas complejos, de dotar a la ciudad de un OPI
competitivo para todo el siglo XXI y
sobre todo de solucionar la disfuncionalidad actual hospitalaria de Málaga, su
principal problema.
7. Un gran hospital como el que Málaga necesita, tiene que replantease la cuestión de los
liderazgos y de la selección y cualificación del personal. En el siglo XXI el
espacio de competencia no será ni local ni regional ni siquiera nacional.
Málaga debe prepararse sanitariamente para competir a nivel mundial.
8. Un gran hospital es una gran OPI. El gran hospital es una
condición necesaria para que Málaga se convierta en un referente nacional e
internacional a nivel científico y tecnológico.
9. El diseño estratégico del mapa hospitalario de Málaga
debe contemplarse en niveles de complejidad. En el momento actual parte de la
ineficiencia del sistema es la incapacidad para separar estos niveles. El nuevo
gran hospital permitirá diseñarlo como de un nivel de alta complejidad, que se
completaría con otro de media y alta resolución y otro de baja (algunos de los
pabellones del viejo Hospital Carlos Haya).
10. Un plan funcional debe contemplar la reforma de la
gestión del capital humano. La dignificación de los contratos, la regeneración
de las comisiones y de las estructuras
de participación, serán imprescindibles
[1] Las
opiniones vertidas en este texto son responsabilidad exclusiva del autor y no
representan las de ninguno de los grupos
de trabajo en los que ha sido invitado a participar..
[2] En el
momento actual se está produciendo un recambio generacional tanto de las
personas responsables del SAS y de la Consejeria como en la estructura
asistencial de los centros sanitarios. Unas nuevas generaciones que
probablemente participen ya de la falta de conocimiento del pasado reciente, (tal
como es reconocido por la mayoría de los sociólogos para el resto del país). Por esta razón nos ha parecido conveniente comenzar estas NOTAS con un breve resumen
histórico, centrado sobre todo en el Hospital Carlos Haya.
[3] Federico
Soriguer y Francisco García. Historia del Hospital Carlos Haya y de sus
Pabellones. Editorial el Genal- Proteo, Málaga 2017
[4]
Ildefonso Fernández Baca. Historia del Hospital Civil. Conferencia en las
Jornada sobre el Hospital civil organizadas por el Colegio de Médicos de
Málaga, 2017
[5]
Francisca Muñoz Cobos. Cambio de modelo de atención sanitaria Med fam Andal
Vol. 17, Nº.1, junio 2016
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