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FEDERICO SORIGUER
25/11/2016 18:03
Hasta la Ley General de Sanidad de 1986,
el sistema sanitario español se caracterizaba por estar constituido por un gran
número de redes asistenciales que en muchas ocasiones tenían funciones
superpuestas, con la consiguiente ineficacia, desorganización y despilfarro de
recursos. Con la LGS España homologa su sistema sanitario público al de la
mayoría de los países europeos, escogiendo, no sin grandes tensiones políticas,
el modelo Beveridge, de Gran Bretaña frente al Modelo Bismarck de otros países
europeos. No obstante el mejor ejemplo de que el sistema sanitario español ha
sido siempre un tema complicado de gestionar para el Estado es que a sólo una
década de su creación se constituye la llamada "Comisión Abril",
documento que es entregado en 1991 y en el que se consideraba que existía
"un cierto agotamiento del sistema sanitario público español". El
impacto del informe Abril sobre los trust tecno gerenciales fue enorme. En el
año 1992, en la antesala de la Expo, siendo consejero de Salud José Luis
Arboleya tuvo lugar un magno encuentro de varios centenares de gestores,
técnicos y políticos sanitarios. La guinda de la reunión la puso la conferencia
del profesor Carlos Castilla del Pino. Recuerdo algunas de sus frases:
"Los pacientes de nuestro tiempo no pueden aspirar a que los quieran, solo
a que los curen"... "En la medicina moderna los médicos y los
pacientes compiten hoy por la tecnología". No vieron los asistentes la
amarga ironía de sus palabras y la conclusión que sacaron de ellas y de la
propia reunión fue que la medicina ya no era ni un arte ni una ciencia sino una
técnica que como tal puede ser evaluada por los productos que fabrica. Y a ello
se dedicaron con ahínco las mejores cabezas de la gestión sanitaria. En toda
España y muy en particular en Andalucía, asentado ya el sistema sanitario
público y consolidado el SAS, los sistemas de gestión cambiaron radicalmente.
En realidad ya habían comenzado en los finales de los ochenta cuando los
hospitales y los distritos sanitarios dejan de tener directores médicos y en su
lugar se colocan a gestores. Pero bajo la disculpa de un debate técnico, lo que
en realidad estaba ocurriendo era una lucha de poder entre el viejo
establecimiento médico y las nuevas clases tecno-gerenciales y políticas. Desde
luego había sobradas razones para cambiar el viejo modelo médico, pero en el
maremágnum se pasaron de frenada. Comienza lo que en otro lugar hemos llamado
"gerencialismo". Fue la manera que tuvo la socialdemocracia de hacer
frente a las propuestas neoliberales que a partir de los años setenta se fueron
extendiendo por toda Europa. En realidad la versión española de lo que Anthony
Giddens llamó tercera vía y que tanto éxito político le dio a Tony Blair, pero
que terminó casi desmantelando el NHS, del que nuestro modelo sanitario ha sido
deudor. Durante la época de crecimiento y estabilización de los últimos años
del pasado siglo y los comienzos de este, uno de los objetivos nunca
reconocidos del sistema "gerencialista" fue neutralizar el
protagonismo profesional. Esto fue especialmente cierto en Andalucía
convertida, gracias a las políticas privatizadoras de los gobiernos
conservadores de Madrid en el gran bastión del Sistema Público de Salud. Las
leyes más progresistas y los modelos de gestión más duros se ponían a prueba en
Andalucía, leyes y modelos que después eran copiados incluso por las autonomías
con gobiernos conservadores. Durante años gobernaron con esa manera autoritaria
que da el saberse con poder. La disolución de las comisiones (investigación,
mortalidad, historias clínicas, etc.) de los grandes hospitales, lugares en
donde el protagonismo profesional era muy importante y su sustitución por otras
que no eran más que sucursales de las gerencias, la transformación de los
viejos servicios médicos y quirúrgicos, en las Unidades de Gestión Clínica
(UGC), entre otras medidas, cambiaban las reglas del juego en el interior de
las instituciones sanitarias, pues si hasta entonces los líderes profesionales
eran los representantes de los profesionales y de los pacientes ante la
dirección de los centros, ahora en las nuevas UGC los nuevos líderes,
crecientemente cargos de confianza, eran los representantes de las gerencias
antes los profesionales y los pacientes. La repercusión que ha tenido esta
inversión de la flecha en el protagonismo profesional y en el sentido de
pertenencia de los trabajadores hacia las instituciones ha sido enorme.
Mientras hubo recursos la cosa funcionó, aunque ya algunos advertíamos de los
riesgos de aquel modelo crecientemente autoritario, pero cuando llegó la crisis
este modelo se ha mostrado claramente insuficiente.
La última medida ha sido la fusión de
los hospitales dentro de cada provincia y de otros centros sanitarios. Ha sido
una huida hacia adelante que como era fácil de predecir no ha llevado a ninguna
parte y hace solo unos días que más de 40.000 personas en Granada salían a la
calle denunciando la situación a la que las fusiones han llevado a la sanidad
granadina (en otras ciudades los ejemplos se multiplican). Aún así Andalucía
tiene un razonable sistema sanitario y los responsables políticos, ¡qué ironía!
pueden presumir de que sea uno de los más rentables. Y lo es, porque hasta
ahora, aunque cada vez con mayor precariedad, el sistema está dando respuesta a
la demanda asistencial con menos recursos que otras comunidades (por ejemplo,
el país Vasco recibe unos 1.500 euros/persona y año para sanidad, mientras que un
andaluz recibe alrededor de 1.000 euros).
¿Saben ustedes la cantidad de dinero que
esto supone? Si la mayor parte del gasto del sistema es el de sus trabajadores
(más de 90.000) no es difícil de imaginar cómo se ha conseguido cuadrar este
círculo. Pero si en algo está fracasando el sistema sanitario andaluz es en la
prevención. No es un asunto exclusivamente andaluz y puede ser aplicado a todo
el territorio español, pero los marcadores de salud pública de Andalucía
(prevalencia de obesidad, de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial,
sedentarismo, mortalidad por diabetes o por enfermedad coronaria, entre otros),
son de los peores de España. No es sorprendente que sea así si miramos el
perfil de competencia profesional y técnico de muchos de los directores
generales responsables de la salud pública en Andalucía a lo largo de estos
años, pero sobre todo si tenemos en cuenta que la salud pública depende mucho
más de los marcadores socioeconómicos que de los sanitarios. Y, lamentablemente
el PIB o la educación, por citar dos de los más significativos no han
convergido con las comunidades más prosperas de España, siguiendo en muchas de
ellas Andalucía a la cola de España. Hemos llegado al límite de espacio que se
nos permite en esta colaboración y no quiero dejar de comentar que uno de los
grandes esfuerzos que ha hecho, y con cierto éxito, las sucesivas consejerías
de Salud de la Junta de Andalucía han sido en Investigación Biomédica. Antes de
la crisis se incrementaron progresivamente los recursos dedicados a la
investigación y se mejoraron notablemente los sistemas de gestión de ciencia.
Hubo en nuestra opinión, no obstante, errores importantes en el establecimiento
de las prioridades, que desde hace unos años gracias a la creación por el
ISCIII de los institutos de Investigación Biomédica (En Andalucía hay ya cuatro
acreditados o en vías de acreditación) se estaba comenzando a solucionar. Un
empeño que con la crisis, como ha ocurrido en el resto del país con las
inversiones de ciencia, corre el riesgo de no haber servido para mucho.
El mejor médico
Si estuviéramos en la primera
mitad del siglo XX y me preguntaran por el mejor médico de España yo no
tendría dificultad en contestar que Marañón y/o Jiménez Díaz. Pero la
cuestión es: ¿tiene sentido hoy esta pregunta? No, para la medicina de hoy es
esta una pregunta retórica. Y lo es, porque la mayoría de los médicos
españoles son "el mejor médico", una competencia que ha estado avalada
por su excelente formación por el sistema MIR y por su dedicación a un
sistema sanitario público que les permitía desarrollar una biografía
profesional independiente y digna. No, el "mejor médico" estaba
representado por el prestigio y el reconocimiento del SSP español. Por eso en
este recuadro quisiera hacer un elogio a la medicina pública y al sistema
sanitario público español, uno de los éxitos de los que este país tan
flagelado por unos y por otros, puede sentirse orgulloso. En muy poco tiempo
se homologó con aquellos países que habían iniciado su estado de bienestar
muchos antes. Aunque el impulso inicial (La Ley General de Sanidad) se deba
al primer gobierno socialista todo esto ha sido posible porque ha habido un
cierto consenso político y, desde luego, por el enorme apoyo ciudadano que el
sistema ha tenido y aun tiene en nuestro país. Un apoyo que en la práctica se
ha construido día a día por varias generaciones de trabajadores sanitarios.
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